哮喘的诊断和分级1

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1、哮喘的诊断和分级,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而失去 就业机会的患者 58%,因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07, ATS07

2、, ATS08,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention

3、. Updated 2008.,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2 细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞 血小板 结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞,介质 组胺 白三烯类 前列腺素类 PAF 激肽类 腺苷 内皮缩血管肽类 一氧化氮

4、细胞因子 炎症趋化因子类 生长因子,效应 支气管痉挛 血浆渗出 黏液分泌 AHR 结构改变,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423,成人或儿童期发病的哮喘 具有相似的气道炎症改变,Respiratory Medicine (2006) 100, 14421450,典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的 气道炎症改变,Yoo, Y., et al. Allergy 2004: 59(10): 10551062.,急性炎症 发作,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘的病理生理改变,气流受限的形式,Global Initiative for Ast

5、hma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,气道重塑,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,炎症,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,小 结,慢性气道炎症性疾病 涉及多种细胞和细胞组分 各种细胞和生物活性物质网络的相互作用 慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑 上皮下纤维化 气道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.

6、org,哮喘的诊断,家族史 症状特征 体格检查 过敏状况检查: 发现过敏原,肺功能检查 FEV1 PEF变异率 支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,如何选择肺功能检查项目,支气管舒张试验,支气管舒张试验： 通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效 方法： 要求受试者试验前4h内停用短效激动剂;12h内停用普通剂型的茶

7、碱或激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。,结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12% 且FEV1增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,结果评价： 激发试验后 FEV1比激发前下降20%,即为阳性,支气管哮喘防治指

8、南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,气道反应性的测定,PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱的浓度。 PC207.8mol(组织胺) 提示气道反应性增高 PC2012.8mol(乙酰甲胆碱) PD20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱的剂量。,PEF变异率,PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化 许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。

9、 测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。 计算方法： 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险 阳性：PEF日内（或2周）变异率20,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在

10、或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.gina

11、sthma.org,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的鉴别诊断,相关检查,肺通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气NO检测 变应原皮试和血清特异性IgE测定,相关诊断试验的临床意义,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的分期,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期急性发作期,哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂

12、志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期慢性持续期,慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准:,临床缓解 临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,确立缓解期概念的意义,树立医患战胜疾病的信心 在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”的概念,哮喘

13、的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,儿童哮喘 病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-

14、753.,控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,儿童哮喘 控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动

15、受限情况； （2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床控制,无（或2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,复合指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,分 级,强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级 认为这种分级方法更容易被临

16、床医师掌握 有助于取得更好的哮喘控制 病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值 “严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应 基于以上第三点的考虑, GINA2006不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据,变化较大，需要深刻理解和掌握,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,儿童哮喘 哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,小 结,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮