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1、第九讲：糖尿病和心血管疾病,病理生理学,2型 (占90%的病例) 胰岛素抵抗 肥胖，运动减少 血脂异常 胰岛素分泌减少,糖尿病患病与年龄的关系 （人口老龄化与DM发病年轻化）,中国调查： 年龄 1980年 1996年 20- 0.05% 0.56% 30- 0.17% 1.36% 40- 1.69% 3.03% 50- 3.13% 7.03% 60- 4.27% 11.32%,DM流行的主要因素(1),I.遗传因素 1.家族聚集 全国DM调查（1996） 有DM家族史 无DM家族史 有/无 DM 7.74% 3.91% 1.97% IGT 6.67% 4.42% 1.46%,DM流行的主要因素
2、(2),2、种族 不同国家民族之间 中国3.2 德国4.1% 美国6-8% 瑙鲁30 同一国家不同民族间 美国：白人 6-8% Pima印地安人50 新加坡：华人4.6% 马来西亚人 9.5% 印度人 13.4,3.单基因突变DM5%） 80年代：异常胰岛素原血症 异常胰岛素血症 90年代：MODY（至少5型，第6型尚待确认） 线粒体DM 4.多基因遗传 NIDDM1（CAPN10） Calpain-10, 胱氨酸蛋白酶家族成员 定位2号染色体 在墨西哥美国人，芬兰Botnia北欧人 与Type2 与DM相关 Nat Genet 2000; 26(10):163-175,.环境因素 DM患病率
3、随经济发展水平而上升 不同国家 同一国家 不同年代 不同地区 同一民族生活在不同国家,糖尿病慢性合并症,高血压 2 倍 血脂异常 3 倍 冠心病 4 倍 肾衰 17 倍,失明 25 倍 红斑狼疮 26 倍 截肢 15 倍,中国糖尿病病人的心血管 疾病发病率,55,54,38,30,48,13,44,25,48,16,27,11,0,10,20,30,40,50,60,persentage of pts(%),FBG 7.8 mmol/L,HbA1c 7.5 %,HT 140/90 mmHg,BMI 25 kg.m2,TC 5.2 mmol/L,TC 6.5 mmol/L,TG 1.7 mmol
4、/L,TG 2.2 mmol/L,HDL-c 1.1 mmol/L,HDL-c 0.9 mmol/L,Smok +,Alco +,Diabetes Care Data Collection project 1998,不同类型糖尿病的HbA1c和 FBG水平,10.12.3,8.7 2.0,11.3 4.5,9.0 3.4,不同体重指数(BMI)病人分布,N=2417,Diab Care Asia-China 1999,%,良好的血糖控制可以减少 糖尿病心血管并发症的发生率,Dr. A. Golay,赞成,不赞成,完全不赞成,病理生理学,1型 - 胰岛素 细胞免疫性毁损 空腹血糖 110 mg/
5、dl = 高血糖空腹正常受损IFG 126 mg/dl = 糖尿病 微量白蛋白尿30-300 mg/dl 临床型肾病 0.5g/d,微血管病变 视网膜病变 神经病变 肾脏病变 冠状动脉疾病 糖尿病心肌病变 脑卒中,临床表现,糖尿病病人的心血管疾病： 流行病学,Framingham: - 非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖 尿病二者的死亡率为16% Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率 非糖尿病男性对比糖尿病男性 38% ：49% 非糖尿病女性对比糖尿病女性 26% ：42%,心血管疾病相关风险：,男 女 任何心血管事件 2.31 2.47 脑卒中
6、1.51 1.82 间歇性跛行 5.27 2.60 充血性心力衰竭 2.55 4.92 心肌梗死 2.16 4.37 冠心病死亡 2.38 3.60 心绞痛 1.23 1.59,糖尿病对比非糖尿病（Framingham）,Islington 糖尿病调查,四种血糖浓度范围的冠心病患病率 0-79 79-97 97-131 131 四种2小时血糖范围 (mg/dl) N=223 男女性,0,20,40,60,80,100,所有冠心病患病率,Jackson CA, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1992; 17:111-123.,心血管疾病死亡率与血糖控制,无症状高
7、血糖 2小时血糖 11.1mM/L 糖尿病 _ n 7476 2354 1297 427 死亡数 733 310 232 136 死亡数a 53.1 61.1 80.4 154.1 相对危险 1.00 1.13 1.49 2.76 95%可信区间b (0.99-1.29) (1.28-1.73) (2.29-3.32) 相对危险de 1.00 1.04 1.18 2.51 95%可信区间b (0.91-1.19) (1.01-1.37) (2.08-3.02) a 年龄校正每10000人年 b 年龄校正 c 年龄、教育、吸烟、体重和体重指数校正 d 年龄、教育、吸烟、体重和体重指数、胆固醇、系
8、统性血压、抗高血压药物使用和任何心电图校正 e 血糖测定，p=0.0004,（高加索男性）,大血管疾病的危险因素,高血糖 高胰岛素血症 / 胰岛素抵抗 脂质异常 高血压 肾病 高凝状态 肥胖/坐式的生活方式 吸烟,多因素对血管系统的作用,高血压,高血糖,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,高凝,氧化应激,高血脂,糖化血红蛋白增加1%对血管 疾病风险的影响,年青发病 缺血性 心脏病 老年发病 缺血性 心脏病 其他心脏病 中风 机率,CVD and Diabetes. Zachary T. Bloomgrden, MD.,0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5,糖化血红蛋白对2型糖尿病 冠心病的
9、预测,冠心病死亡率 所有冠心病事件 糖化血红蛋白范围 *p0.01与最低范围比 +p0.05与最低范围比,0,5,10,15,20,25,低 6%,高 7.9%,*,0,5,10,15,20,25,*,Kuuslitstol J, et al. Diabetes 1994; 43: 960-967.,5年发生率%,中 6-7.9%,低 6%,高 7.9%,中 6-7.9%,UKPDS: 强化血糖控制与传统 治疗对2型糖尿病患者的治疗,RR=相对危险,PVD=外周血管疾病,UKPDS Group.,Lancet,. 1998;352:837-853.,任何糖尿病相关终点,0.88 (0.790.
10、99),0.029,糖尿病相关死亡,0.90 (0.731.11),0.34,所有原因死亡,0.94 (0.801.10),0.44,心肌梗死,0.84 (0.711.00),0.052,脑卒中,1.11 (0.811.51),0.52,截肢与 PVD死亡,0.65 (0.361.18),0.15,微血管病,0.75 (0.600.93),0.0099,支持,支持,秩序检验,RR (95% CI),强化治疗,传统治疗,P,值,临床终点,0.1,1,10,胰岛素抵抗/高胰岛素血症 和大血管并发症,升高的血浆胰岛素水平作为大血管 并发症的独立危险标志 研究： 巴黎前瞻性研究 赫尔辛基警察研究 魁北
11、克心血管研究,糖尿病高血脂症,糖尿病时脂质异常频度 胰岛素抵抗状态的可能作用 糖尿病人群脂质异常与心血管疾病的关系 糖尿病人群脂质治疗的效果,Framingham心脏病研究,男 女 血脂(mg/dl) 有糖尿病 无糖尿病 有糖尿病 无糖尿病 胆固醇 223.1 223.4 248.2 248.0 HDL-胆固醇 42.1* 46.1 53.0* 57.6 LDL-胆固醇 138.2 143.1 155.9 156.0 VLDL-胆固醇 37.3* 30.1 33.1* 27.9*,Wilson RWF; Kannel WB. Hyperglycemia, Diabetes and Vascul
12、ar Disease. 1992:21-29.,有或无糖尿病的受试者空腹血脂指标,*P0.01 年龄校正平均值 研究开始后24年; N=5209男，女性,National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.,糖尿病患者的动脉粥样硬化,占所有糖尿病死亡率的 80% 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管与外周血管疾病 占所有糖尿病并发症住院率的75%以上 超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病,血糖代谢参数 机率 95%可信区间 p值,颈动脉硬化与血糖控制,糖耐量程度 受损对比正常 1.30 0.45-3
13、.79 0.63 新发糖尿病对比正常 2.73 0.89-8.33 0.08 已知糖尿病对比正常 2.09 0.57-7.68 0.27 新发+已知糖尿病对比正常 2.48 0.88-7.01 0.09 空腹血糖（mM/L） 1.10 0.97-1.25 0.13 2小时血糖（mM/L） 1.09 1.01-1.18 0.03 HbA1c(%) 1.29 1.02-1.63 0.03,加速动脉粥样硬化,临床糖尿病,高胰岛素血症,糖耐量 异常,高甘油三酯血症 HDL-C降低,原发性 高血压,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗与动脉粥样硬化： 推测的关系,Feingold KR et al. Arterioscler Th
