冠心病外科治疗-白一帆

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1、冠心病的外科治疗 Surgical Treatment of Coronary Heart Disease,白一帆 上海长海医院心血管外科医院,概述-冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CAD）,冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。 但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。 世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。 临床中常常分

2、为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。,概述-冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CAD）,发达国家居第一位的致死性疾病 发展中国家呈现明显的上升趋势 发达国家走下坡路、发展中国家走上坡路 我国原为低发区、近20年呈现显著升高趋势 北方高于南方、西部高于东部 男性高于女性，且发病年龄早10年 确切病因不清，风险因素包括“三高”和吸烟等 20%病人没有经典的风险因素,学习内容,病 史 概 要,现病史,女性，76岁，间断活动后心前区闷痛5年，加重半个月。 患者5年前无明显诱因出现心前区闷痛，为压榨样痛，伴心悸、大汗、胸闷，无晕厥，

3、无放射痛，外院就诊，心电图发现：“多导联ST-T改变”，对症治疗后症状缓解后出院。 此后上述症状间断出现，每次持续10min15min，休息或含服硝酸甘油即可缓解。近半月来，上述症状有所加重，每日均有发作，有夜间发作，疼痛性质及缓解方式与前相同。冠状动脉造影提示“冠心病，三支病变”，为进一步手术治疗收入心脏外科。 患者自患病以来，无浮肿纳差，无夜间阵发性呼吸困难，精神、食欲、睡眠一般，二便正常。,既往史及家族史,高血压病史10年，血压最高160/90mmHg，平时口服洛丁新10mg/日，血压控制在140/80mmHg左右 糖尿病史15年，目前应用胰岛素治疗，血糖控制不佳发现血脂增高2年 否认肝

4、炎、结核病史，否认脑血管意外病史 无食物药物过敏史 个人史：生于原籍，无疫区生活史，否认特殊毒物接触史。吸烟40年，20支/天，未戒烟。 婚姻生育史：适龄婚育，已闭经。配偶体健，4子，现体健。 家族史：否认家族遗传病史及家族成员相似病史。,体格检查,体温：36.5，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg 自动体位，神志清楚，查体合作，口唇无紫绀，皮肤、巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张，甲状腺无肿大 双下肢大隐静脉无曲张，双下肢不肿。双上肢Allen试验阴性 腹软，无压痛和反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音无亢进和减弱 胸廓对称，无畸形，胸骨强度未见明显改变，双

5、侧呼吸动度对称一致。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音 心前区未见隆起，触诊未闻及未闻及心包摩擦音，叩诊心界不大，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,辅助检查,检查 冠状动脉造影：左主干未及明显狭窄；前降支近段90%狭窄，远端血流良好，并可见到至后降支的侧枝循环，对角支近段95%狭窄；回旋支近段80%狭窄；右冠脉中段100%闭塞。 心电图：窦性心律，78次/分，陈旧下壁心梗 胸部正位片：双肺纹理清晰，心界不大 超声心动图：各房室内径未及明显异常，LVEDD:50mm，LVEF：55 腹部B超：脂肪肝，余未及明显异常 胸部CT：未见异常,冠脉狭窄,左主干病变,三支病变,弥漫性病变,辅助检

6、查,检验 血常规、尿常规、大便常规 血型 血液生化：低密度脂蛋白（LDL-C）3.5mmol/L，总胆固醇（CHO）7.0mmol/L，密度脂蛋白HDL-C1.0mmol/L，甘油三脂（TG）1.9mmol/L，血肌酐250 mmol/L 凝血功能 b型钠尿肽(BNP) 乙肝五项、输血三项 动脉血气分析,诊断及鉴别诊断,诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁心梗 窦性心律 心功能级(NYHA),高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 高脂血症 脂肪肝,鉴别诊断急性心肌梗死,鉴别诊断急性主动脉夹层,主动脉内膜、中层与外膜之间的结构破坏 高血压或动脉粥样硬化史 心前区或胸骨后突然

7、剧烈疼痛，呈烧灼样、撕裂样或刀割样，可沿夹层血肿发展方向推进，常放射到头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢， 波及无名动脉或左锁骨下动脉，则两上肢血压及脉搏可有显著差别；波及颈动脉可有头晕、定向力下降甚至昏迷；波及髂动脉可有下肢麻木甚至组织坏死 波及冠状动脉可引起急性心肌梗死；波及主动脉瓣可引起急性心衰 面色苍白、大汗、恶心、呕吐、脉搏细数、呼吸增快及晕厥等休克征象 胸片示主动脉阴影进行性增宽，上纵隔增宽，主动脉增宽延长，主动脉外形不规则，局部有隆起 CT、磁共振成像更清晰地显示真假双腔征、剥离的内膜片或血片，可通过多个切面确定主动脉夹层的位置、范围及分型,鉴别诊断急性肺动脉栓塞,常有胸痛、咳

8、血、呼吸困难以及休克表现 如果栓塞于左侧肺动脉则产生左侧胸痛，易于急性心肌梗死相混淆。但心肌梗死一般无咳血 在没有左心衰的情况下，一般没有明显的呼吸困难。 常有右心室急性负荷过重的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝肿大等 心电图可能会出现肺性P波，心脏明显顺钟转位等表现 胸片可能会提示非梗死区的阴影区,鉴别诊断急性心包炎,也可出现较剧烈而且持久的心前区疼痛，如果患者年龄较大，则易于急性心肌梗死相混淆 发病前常有上呼吸道感染病史、疼痛以及发热等病史 一般没有休克、心力衰竭等表现 心电图检查可见aVR以外的大多数导联呈现出轻度的ST段弓背向下状态高，但无异常Q波出现,鉴别诊断急腹症,急

9、性胰腺炎 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症 均可出现上腹疼痛，伴或不伴休克。通过询问病史、细致的体格检查、以及辅助检查，一般不难鉴别 年轻患者也有可能是冠心病，年老的患者一定要想到急性主动脉夹层的可能，急腹症患者要仔细排除冠心病,病因及危险因素,病因及危险因素,高血压、糖尿病、高脂血症 吸烟 年龄 早发冠心病家族史 与生活习惯相关的危险因素：肥胖、缺乏运动、致动脉粥样硬化饮食 新型的危险因素：脂蛋白A、同型半胱氨酸血症、致血栓和致炎症因子、空腹血糖受损及炎临床型动脉粥样硬化疾病等 在众多危险因素中，高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟是公认的、肯定的主要冠心病危险因素 糖尿病患者10年内出发冠心病

10、的危险性很高，且合并心肌梗死的糖尿病患者在短期或长期的死亡率均很高,诊疗计划,一般原则,及时接诊病人，并快速安排好床位 仔细询问病史，查看外院检查结果和治疗经过 进行全面体格检查 开出治疗医嘱，开出检验申请单 完成病历，制定出诊断与治疗计划 请示上级医师指导并记录查房意见 向家属交代病情,术前准备,控制心肌耗氧量和增加心肌血流灌注 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯以及ACEI类药物 阿司匹林可不停药。波利维需停药一周，停药期间可以选用低分子肝素进行抗凝治疗 了解呼吸功能、肝肾功能、下肢大隐静脉情况等 如果需要采集桡动脉作为桥血管，则术前还需要进行Allen实验 对于老龄患者，特别是合并呼吸功能

11、障碍的患者，应进行呼吸功能检查，但如果患者冠心病较为严重（如左主干病变或药物难以控制的心绞痛），则应尽量不做此项检查 嘱患者停止吸烟，并进行呼吸功能训练 手术前夜可予以安眠药，以便使患者得到良好的休息。但如果患者合并呼吸睡眠暂停综合征等问题时，应避免使用安眠药 手术当天早上还可以给患者注射或口服少量的镇静药物，以减少精神紧张对手术所带来的不利影响,治疗,治疗方法： 药物治疗、介入治疗、外科治疗 手术适应证： 反复发作心绞痛，单支管腔狭窄70%，远端血管直径1mm 三支管腔狭窄50%，LVEF30% 左主干狭窄50%，无论有无症状 介入治疗后狭窄再发者 手术禁忌证： 全身情况差，合并严重肺、肾、

12、肝功能不全 弥漫性病变，靶血管纤细,冠心病的 外科治疗,移植血管的选择乳内动脉（IMA）,直径1 .90.07mm，长度19.2 0.8cm 多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率90% 简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义 历史： 1961年Geotz第一次在人体应用IMA 1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合 1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗） 1974年5-7%的心外科医生应用LIMA 1980年13%的心外

13、科医生应用LIMA 1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效,移植血管的选择乳内动脉,IMA的获取方法 IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。 注意： 减少电灼损伤 避免高压扩张IMA 避免暴力撕断侧支 夹层分离，弃用 血流要求，100ml/min “骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。,CABG:LIMALAD,移植血管的选择大隐静脉（SVG）,优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够 缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达5

14、0% 要点： 轻柔以肝素扩张，防止破裂 小心游离，减少挤压和牵拉 最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性 应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率 方法：常规方法，改良方法，内镜辅助 并发症：伤口愈合问题，血液回流问题,CABG：SV PDA,移植血管的选择其他可替代的移植血管,胃网膜右动脉 腹壁下动脉 小隐静脉 上肢血管：头静脉，贵要静脉 同种异体血管 人造血管,手术技术,目标血管：直径=1.5mm，无病变 次序：钝缘支（OM）、交通支（Ramus）、对角支（DIA）、右冠状动脉（RCA）、后降支（PDA）、前降支（LAD） 原则：从远到近，静脉由外向内，动脉由内向外 端侧吻合与序贯吻合

15、连续缝合 远端吻合口：VG 7-0, IMA7-8-0 近端吻合口: 5-6-0,冠状动脉旁路吻合方式,远端吻合: 旁路与靶血管端-侧吻合 .旁路与靶血管侧-侧吻合: 序贯吻合 近端吻合: 旁路与升主动脉端-侧吻合 旁路与旁路端-侧吻合(T或Y型吻合) 冠状动脉吻合口形态及大小 旁路材料一端剪成斜形(足掌形，30-45度), 周径稍大于冠状动脉切口 旁路序贯吻合切口常为纵切口 (横切口一般不超过1/3周径) 升主动脉近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔器。 旁路吻合口较大约为1cm,近端端侧吻合,远端端侧吻合,冠状动脉吻合基本技术,缝线的选择: 远端吻合用 7/0-8/0 Prolene线

16、吻合进针基本原则: 旁路移植物由外向内, 冠状动脉由内向外 多数情况下一个吻合口需8-10针左右 吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气,冠状动脉吻合基本技术,靶血管切开 (动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口)，5mm左右，注意不损伤后壁； 远端吻合: 左侧 (LAD,MA, DA) 一般从移植物脚跟进针,移植物顺时针方向,冠脉逆时针方向,冠状动脉吻合基本技术,远端吻合: 右侧(RCA,PDA,LPA)通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向,冠状动脉吻合基本技术,序贯吻合: 移植物纵切口常用 吻合: 边对角, 移植物顺时针,冠脉逆时针两吻合口间的距离合适， 移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大,冠状动脉吻合基本技术,近端吻合: 去除升主动脉前壁心外膜组织，侧壁钳部分钳闭主动脉 升主动脉打孔 充盈心脏，测量移植物长度 移植物末端剪成斜状，开口约1cm 5/0-6/0 Prolene线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反 吻合完毕后缝线呈辐射形排列充分排气,常温off-