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1、卧寐异常（失眠、多寐、梦惊、拘挛与瘛疭、梦游）,山东中医药大学 滕晶,概论,睡眠是每人每天都要经历的生理过程，而卧寐异常则是指病理状态下的睡眠，是睡眠疾病的特征表现。 根据其临床特征可分为睡眠失调和睡中异常两大类。,概论,睡眠失调是指在入睡时、睡眠持续时间、睡眠觉醒程度、睡眠质量等方面发生失调的一类疾病。其中主要包括失眠、嗜睡、多梦、鼾眠、拘挛瘛疭等情形。 睡中异常则是指发生在睡眠过程中的，或因睡眠而加剧的各种功能异常为主要表现的疾病。其中主要有梦游、梦魇、梦惊、梦语、梦遗、遗尿等疾病。,一、中医睡眠理论的基本认识 1阴阳与睡眠,素问阴阳应象大论：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，
2、生杀之本始，神明之府也。”素问金匮真言论：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”,宇宙间的万事万物都包含着阴阳相互对立的两个方面，天地阴阳的盛衰消长，致使一天有昼夜晨昏的节律变化。平旦时人体的阳气随自然界阳气生发而由里出外，阳气渐长，人起床活动，中午时分人体阳气盛于外部，黄昏则阳气渐消，入夜则阳气潜藏于内，人上床休息。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，因此灵枢口问曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,2营卫与睡眠,灵枢营卫生会有云：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，营卫的
3、运行与睡眠亦有着密切的关系。二者同源于水谷之精微，分而为二，营气行于脉中，卫气行于脉外，内外相贯，如环无瑞，营运不休，一昼夜周流全身五十周，白天营气运行于脉内，卫气循行于阳经脉外，各二十五周，营气荣养于内，卫气温护于外，人体的阳气充盛，人寤而活动；夜间自然界阴气盛，卫气入里，循行于阴经和五脏，于夜半子时，二者阴阳相会，人卧而睡眠休息，因而灵枢营卫生会曰：“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”,寐寤阴阳出入图,温病条辨 “阳入于阴则寐， 阳出于阴则寤”,3跷脉与睡眠,灵枢寒热病云：“足太阳有通项入于脑者，入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。灵枢脉
4、度云：“跷脉者属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。”跷脉属于奇经八脉之一，阳跷脉为足太阳膀胱经之别；阴跷脉为足少阴肾之别，阴阳两脉相交，并行环绕于目。跷脉经气之盛衰决定着人体的觉醒与睡眠，并通过其主目之开合的功能来体现这种寤寐的生理状态，阴跷脉气盛则目合而入睡，阳跷脉气盛则清醒而目张。,4神与睡眠,神的概念，中医大致有三种含义。首先，是指自然界的规律。其次，是指人整体的生命活动。神的第三种含义，是指人的精神、意识、思维活动等。神主睡眠学说所说的神，即指神的第三种含义。神，又有广义的神与狭义的神之分。合而言之，即广义的神、整体的神，统属于心，又分而为五，即神、魂、魄
5、、意、志，分司于五脏；分而言之，是狭义的神。,神主睡眠学说认为，睡眠和觉醒是由神的活动来主宰，神源于脑髓，神统摄于心，关乎五脏，神安则人能进入睡眠，神不安则人不能入睡，正如明张景岳所说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”神的活动，具有一定的规律性，随自然界阴阳消长而变化。白天属阳，神主动，故神营运于外，人寤而活动；夜晚属阴，阴主静，故神归其舍，内藏于五脏，人寐而休息。血证论说：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”又说：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”神安静守舍则能寐，若神不能安其舍，则魂魄游荡飞扬，会出现不寐、多梦、梦游、梦语等多种睡眠障碍。,二、卧寐异常常见病证分析,(
6、一)失眠 失眠是临床极为常见的病症，迄今为止，治疗失眠的方法虽多，但疗效难以令人满意。因此，对失眠的因、证、脉、治、方、药等进行深入探讨，对失眠的防治有着积极的现实意义。,失眠定义,睡眠为一正常生理过程、能力； 失眠为睡眠能力下降； 量不足 质不佳 (失眠唯一症状 影响工作 每周3次 1个月 ),失眠的主要症状, 入睡困难 睡眠维持困难 早醒 睡眠间歇性醒来,一半的患者有入睡困难,失眠患者,入睡困难49%,1失眠的病因病机的认识,（1）精神因素是失眠最为常见的致病因素 精神紧张是导致失眠的主要因素之一。失眠患者最常见的精神改变就是精神紧张。精神紧张导致气血失和，神机失常，元神不安而发生失眠。
7、紧张状态及担心事妨碍睡眠。对于失眠的担心可以加重失眠，将其成为“精神生理性失眠”。这种状态在烦心事解除之后，自然痊愈。,（2）工作紧张是失眠发生的重要因素,工作紧张，特别是脑力劳动是引起失眠的重要原因。 时差和工作性质可以引起失眠，在夜班或到时差大的国家旅行时，完全违反阴阳营卫的节律会导致失眠；或本来休息的时间活动，该活动的时候休息由此都可能导致身体的周期与昼夜的周期不相吻合，从而引起睡梦问题。称为“日期节律性睡眠障碍”。,（3）病理属性有虚实之分,失眠的病理属性可以分为虚实两端，实证因于邪扰，心肝之火、痰热、痰浊、脏腑浊气上扰神明；虚证责在脏腑不足，其中阴血亏虚最为常见。,2失眠与疾病的关系
8、 （1）因病而致失眠,躯体疾病是导致失眠的重要原因，而失眠常以某种精神性疾病的一个症状表现出来。如经常有强烈不安和紧张感的“神经症”、持续兴奋状态的“躁狂症”、被幻听幻视等所困扰的“精神分裂症”等等，虽然上述疾病都可伴随失眠，而“抑郁症”则是以失眠为特征的性症状的疾病。,抑郁症引起的失眠，表现为极端的“早朝觉醒”。深夜23点就清醒了，同时还伴有头痛、胃肠功能紊乱等症状，食欲减退还会造成体重下降。 肥胖的中年人可能发生“睡眠呼吸暂停综合征”。主要表现为睡眠中频繁出现呼吸中止的情形。 此外，不宁腿综合征、睡梦中的脚痉挛也会影响睡眠。,（2）因失眠而致病,“睡眠对大脑来说是不可或缺”，睡眠不足的不适
9、感就是大脑疲劳的表现。长期的失眠，机体得不到充足的休息，会影响患者的工作、生活，也会导致其他一些疾病的发生。如精神情绪的改变，表现精神萎靡不振，焦虑抑郁，偏执强迫，甚则精神失常；躯体表现为记忆力低下、疲乏无力、头痛、头晕等。,正常睡眠的特点： 感觉与反射的兴奋阈增高； 意识不清晰，对外界事物不能认识； 在强烈刺激下可唤醒。,正常成人睡眠特点 睡眠从NREM开始； NREM睡眠和REM睡眠以90分钟一个周期交替出现； 慢波睡眠在夜间睡眠开始1/3的时间里占优势； REM睡眠在夜间睡眠的后1/3时间里占优势； 夜间睡眠中的醒觉通常不超过夜间总睡眠时间的5。,临床为确定诊断，需对患者进行整个晚上的多
10、导睡眠脑电图检查，所得的结果可提供睡眠的结构和进程的分析.,多导睡眠脑电图（PSG）被认为是睡眠检测的“金标准”，它提供了对睡眠障碍的全面评定，而且也是唯一可以提供有关睡眠各阶段的检查依据。PSG对于诊断和记录睡眠障碍的严重程度非常重要。,PSG主要监测内容,脑电图（electroencephalogram，EEG） 肌电图（electromyography，EMG） 眼动电图（electrooculography，EOG） 心电图（electrocardiography，ECG） 胸、腹部呼吸运动 口鼻气流 鼾声 氧饱和度 体位,3失眠辨证治疗的常见思路与方法 （1）从火论治,火热变动不居，
11、复具有炎上之性。火热致病，极易上扰神明，导致心神不定，发生失眠。从火论治失眠，火有实火、虚火之分，其病机涉及心火亢盛，肝火扰神，心肾不交等。治疗当采用清心泻火，宁心安神；清肝泻火，滋阴潜阳；滋阴降火，交通心肾等治法。,（2）从虚论治,气血津液不足，脏腑虚损，心神失养，导致失眠，主要病机涉及心脾两虚，肝血不足，心阴亏虚，心阳虚衰等。治疗当采用补益心脾，养血安神；养血柔肝，益气安神；益气养阴，清热宁神；温心阳，益心气，摄浮阳等治法。,（3）从痰论治,素问逆调论载：“胃不和则卧不安。”凡脾胃不和，痰湿、食滞，以致寐寝不安者均属于此。治疗当采用化痰清热，和中安神；化痰解郁，理气安神；理气消食、和中安神
12、等治法。,（4）从瘀论治,王清任在医林改错中提出“不寐一证乃气血凝滞”。血瘀而致失眠，有因瘀致病、因病致瘀之殊。因瘀致病，血络瘀滞，心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍，致入眠不易，梦中惊魇；因病致瘀，由于久病，脉络瘀阻，则络中之血亦随之而瘀，即所谓“久病入络”、“久病心瘀”。因瘀所致失眠，病程较长。治疗当采用活血化瘀，安神宁心等治法。,（5）从脏腑论治,失眠的发生与脏脏关系密切。其中从肝论治可用疏肝解郁、平肝潜阳、养阴柔肝等方法。心胆气虚、惊恐不安者，治以益气镇惊、安神定志。,（6）从协调阴阳论治,阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤，失眠的原因在于阴阳失交，因而治疗当协调阴阳。,（
13、7）从调和营卫论治,灵枢大惑论载:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。对于营卫不和所致的失眠，滋补气血、调和营卫即为大法，具体通过补益心脾、疏肝养血、滋阴等法则予以施治，安神助眠。,8调理失眠症的中医心理紊乱状态,心理紊乱状态发生的机制,与现代心理学认识的比较,4治疗失眠方药的分析 (1)常用安神药,安神药是治疗失眠的常用药物，根据其功效，可以分为以下几类： 养心安神药：酸枣仁、柏子仁、茯苓、茯神、莲子、夜交藤、远志等。 重镇安神药：朱砂、琥珀、珍珠母、龙骨、牡蛎、磁石、紫石英、石决明等。 清热安神药：黄连、栀子、莲子心、连翘、竹叶、生石膏、丹参等。 养
14、阴安神药：麦冬、百合、知母、生地等。 养血安神药：当归、龙眼肉、阿胶、白芍等。 化痰安神药：石菖蒲、栝楼、远志、半夏等。,(2)治疗失眠方剂的分类与组方规律 根据治疗失眠方剂的功效，可以将其分为以下10类。试将其功效与组方规律分析如下。,养心安神类方,本类方剂主要是以养心安神药物为主组方，用于治疗虚证失眠。根据失眠的病机，常配伍益气、养血、滋阴之品以治本，常用方剂如归脾汤、天王补心丹、千里流水汤（备急千金方半夏、麦门冬、茯苓、酸枣仁、甘草、桂心、黄芩、远志、萆薢、人参、生姜、秫米）、酸枣饮（外台秘要引蒋孝障方：酸枣仁、茯神、人参、生姜）、茯神散（太平圣惠方：茯神、柏子仁、酸枣仁、黄芪、人参、熟
15、干地黄、远志、五味子）、五味子散（太平圣惠方：五味子、酸枣仁、人参、白术、甘草、黄芪、訶黎勒皮、柴胡）、六物汤（赤水玄珠“四君子汤加酸枣仁、生姜）、寿脾煎（景岳全书：白术、当归、山药、炙甘草、酸枣仁、远志、干姜、莲肉、人参）、安神复睡煎（寿世保元：当归、川芎、白芍、熟地、益智仁、酸枣仁、远志、山药、龙眼肉）、加味定志丸（济阳纲目：远志、石菖蒲、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁）等。,重镇安神类方,重镇安神类方剂的组方配伍主要涉及三类药物，即重镇安神药、养心安神药与对证治本的药物，常用方剂如朱砂安神丸、安神定志丸等。济阳纲目安志膏（辰砂、酸枣仁、人参、白茯苓、琥珀、滴乳石）、张氏医通珍珠母丸（珍珠母、
16、龙齿、沉香、人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、犀角、当归、熟地黄、朱砂）。,清热安神类方,清热安神类方剂的组方配伍涉及两类药物即清热药与安神药，其中清热药又可根据热邪结聚的部位而有不同的选择，常用方剂如黄连阿胶汤、交泰丸等。安神药常重镇安神与养心安神同用，若热邪偏盛则以重镇安神为主，热盛伤阴则养阴安神为主。如太平圣惠方麦门冬散（麦门冬、榆白皮、苦参、地骨皮、黄连、黄芩、龙胆、生干地黄、甘草）治“虚劳，心热烦躁，忧恚少睡”。黄芩散（黄芩、知母、羚羊角屑、甘草、白茯苓、酸枣仁）治“虚劳烦热，不得睡卧”。,化痰安神类方,本类方剂可分为清热化痰与调气化痰两类，前者适宜于痰热扰心所致的失眠，后者适宜于痰气阻滞，脑神紊乱的失眠。清热化痰安神方剂组方以清化痰热药为主组成，常用方剂如黄连温胆汤；调气化痰安神方剂组方以疏调气机，和中化痰类药物为主组成，常用方剂如内经之半夏秫米汤。,调和
