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2、州大学第一附属心内科 朱记法,顽固性高血压定义,JNC7 指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。 ESH/ESC2003 应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%) 继发性高血压多是顽固性高血压,血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性 常用的三种血压测量方法: 1. 诊所测压; 2. 自己测压; 3. 24小时动态血压(ABPM)。,自己测压:不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如:办公 室、旅行等),提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价
3、值的辅助方法。,24小时动态血压监测(ABPM): 更全面了解病人一日的血压变化,更重要的 是: 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 24小时SBP10mmHg,总死亡率约23%, 心血管死亡率34%。,原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素 医患关系顺应性差,占70%。 医生:药物剂量不足,使用不合理,随访不及时 病人:不遵医嘱;出现不良反应,不及时就医, 文化程度低。 其次考虑影响原发性高血压顽固性的其他因素并对因处理。,四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策,1. 肥胖:全球性疾病 心脑血管事件 肾病变高血压瘦素 高胰岛素血
4、症 糖耐量异常 血脂异常 肥胖性肾小球 硬化,巨大肾 小球,尿Alb NE,交感激活 腹型肥胖(BMI25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素,互相连锁的根本基础是肥胖。, 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官,不仅分泌 瘦素,还是许多其它血管活性物质,包括AT、 NO、PG及游离脂肪酸的来源,并能分泌与RI有 关的物质。 肥胖、IR、BP之间关系复杂。,肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27,88%有IR,。 Na潴留周围血管收缩。由于 BP及IR肌肉毛细血管床。造成降压反应差。, 减肥重要性:早期增
5、加运动,节食减肥。体重1KgBP1mmHg。10Kg,75% BP。 减肥机理:可能碳水化合物在胃肠 道分解;吸收,厌食。,治胖减压的重要性: 减重10%可使血压明显,作用甚至比服用降压药物更加显著。 (1)一组(n=27)BMI30的高血压病人,7个月内体重 6.7Kg,血压155/101134/77mmHg,其中17例随 访3年,体重保持不变,血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98158/111mmHg。 (2)饮食干预停降压药的一组病人,每年4.5Kg, 60%不服降压药物,即可使血压下降。与限盐无关,因此肥胖者减肥的重要性限盐。,顽固性高血压的处理对策,17,降压药物选择 -b
6、lock:体重;糖耐量及IRDM,不 适用于无并发症的肥胖病人。 对交感激活型:+阻滞剂;非双氢吡啶 类:地尔硫卓,异搏定。 ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。,顽固性高血压的处理对策,18,小剂量噻嗪类利尿剂:6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍:一组非DM,40/24mmHg;DM者也 明显。常食欲减重。 减肥药:一项荟萃分析结果,奥利司他(赛尼可), 服用1年,体重5%,sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。,2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA) 30%的高血压病人
7、合并“阻塞型”OSA,至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。 机理:与持续性夜间缺氧有关,夜间呼吸反复 暂停低氧,高碳酸血症CA等BP( 浅睡,不易进入快速动眼相,所以交感,“非 勺形”)。, 症状:高血压肥胖,打鼾(有呼吸停顿),过度嗜 睡。 诊断:呼吸睡眠监测,发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高,高于日 间。 预后:易发生脑血管病中风猝死,是预测中风 的独立危险指标;易发生痴呆,OSA的治疗: (1)非药物治疗:减重10%可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数,尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂,安眠药,戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。,(2)药物治疗: AC
8、EI(如:西拉普利、洛汀新):快速动眼相 血压,呼吸暂停次数。 +(如:阿洛罗尔):夜间血压及改善呼吸 暂停。 -block:,但可增加体重,2型糖尿病发生危 险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB:无显效。, 中枢抑制剂:如降压“0”号、可乐啶等,不用。 减肥药:奥利司他(赛尼可),1年后体重下降 5%,sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明(曲 美):体重下降,但血压轻度升高,心率轻度加快 降糖药:二甲双胍(25mg tid),抑制食欲而减肥 ,提高周围组织对糖的利用率,改善有的是敏感 性,防止肥胖者发生糖尿病。,3.高钠饮食 药物选择: 低
9、钠饮食(20mEq /天)1周,在原降压药物基础上血压控制良好。 排钾+保钾利尿剂。 有DM时,吲哒帕胺(蛋白尿)。, GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。 某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有效控 制日间血压,老年人加利尿剂可增强其 疗效。 当与IR(DN)同存时血压更难控制。,4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式,5.酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病,在发展中国家的危 险因素中占首位。 常饮酒超度交感,RASBP,影响细胞 膜的通透性,使细胞内游离钙浓度外周小血 管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的HDL- C(10%),但TG。 乙醇部分抵消降压药物作用,如:可乐定。,
10、当有脂肪肝,高尿酸血症时应戒酒。 长期饮酒成瘾脑GS利用率,脑功能, 易发生脑萎缩,神经细胞受损。皮质、皮质下、 灰质白质有不同程度的损害,尤其额叶易受损, CT、MRI阴性者,及时戒酒,否则易发生中风、 瘫痪。,6.原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制:恶性循环所致血压,呈顽固性。 肾衰血透患者的顽固性高血压:长期血透中占 50-80%,易发生心脑血管事件。 一项血透后仍BP的患者,服用SR-硝苯地平 (n=31),6例服后2小时30-40mmHg,23例加用 阻滞剂,3例加用ACEI。一日后28例血压由 180/100150/80mmHg,有效率达90.8%。,7.原发性高血压造成肾动脉斑
11、块所致的高血压 老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱,平 时血压不容易控制。近期血压突然上升,波动大 ,服用多种降压药物无法控制。警惕!肾动脉粥 样板块形成肾缺血肾素释放血压。,诊断: (1) 肾动脉、颈动脉Doppler,有无粥样斑块。 (2) 生化检查:血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后 2小时)。 (3) 同位素肾血流测定,双侧比较,必要时肾动脉 造影(DSA),及分侧肾静脉取血测定肾素活性。,治疗: (1) 若有狭窄,可做球囊扩张术,必要时放支架, 但预后不确定。 (2) 血管搭桥术,改善肾血流。 (3) 若仅单侧狭窄,对侧肾功能代偿性,可考虑 ACEI,尤其加用利尿剂使血压易控制。,8
12、.其它 与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用,引起PG、潴钠,造成ACEI、利尿剂、阻滞剂等效应降低。 长期服用糖皮质激素,终末期肾病服用促红素或肾移植后等。,继发性高血压(11%),肾性 肾实质性 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状腺:甲亢/甲减 肾上腺 甲状旁腺:甲旁亢 垂体:肢端肥大症,神经原性 脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常 脑外伤 脑炎 延髓性脊髓灰质炎,继发性高血压,机械性血流障碍 PDA 动静脉瘘 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 动脉粥样硬化收缩期高血压,外源性 中毒:铅、铊 药物 其他 妊高症 真性红细胞增多症 烧伤,顽固性高血压诊断思路,病人依从性如何? 治疗方案不佳? 药物干扰?不良生活方式? 假性高血压? 白大衣高血压? 继发性高血压? 发现真正的“顽固性高血压” 评估机制,恰当调整治疗方案,谢谢!,