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1、1,椎管内麻醉并发症的反思,大连医科大学附属二院 麻醉教研室 熊君宇,2,椎管内麻醉的构成,腰麻-蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉-硬膜外腔阻滞麻醉 联合阻滞麻醉-腰麻和硬膜外联合麻醉 骶麻-骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同,3,适应症,硬膜外麻醉在国内从上肢到腹部及下肢手术麻醉均可涵盖,其急性疼痛治疗可涵盖到上肢、胸部、腹部和下肢的手术后疼痛治疗,以及部分的慢性疼痛治疗。 腰麻适用于下腹和下肢短小手术麻醉; 骶管麻醉适用于,4,腰麻并发症(1),心血管:1)低血压、2)心动过速、3)腰麻引起 的循环衰竭; 全脊髓麻醉; 硬膜下麻醉; 椎管内血肿(脊髓或硬膜外血肿) 感染性并发症 听
2、力障碍,5,腰麻并发症(2),恶心是腰麻后的常见并发症 硬膜刺破后头痛 继发于腰麻的神经损伤:1)药物性的、2)穿刺针直接损伤 (在硬膜外麻醉一并讨论),6,硬膜外麻醉并发症(1),低血压 全脊髓麻醉 头痛 尿潴留 硬膜外血肿 硬膜外脓肿,7,硬膜外麻醉并发症(2),腰背痛: 相对于腰麻,硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更为常见,严重和持续时间会更长。 原因: 可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织,造成肌细胞毒性所致; 椎管内穿刺后腰背部疼痛,也是医疗纠纷的诱因之一。 这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧?,8,硬膜外麻醉并发症(3),马尾综合征 是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临
3、床综合征。 表现: 为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹,会阴部感觉和下肢运动功能减弱。 原因:1)压迫性损伤,如硬膜外血肿或脓肿 2)局麻药鞘内的直接神经毒性,9,马尾综合征,危险因素: 1)脊椎麻醉使用局麻药 浓度 给药剂量 药物在蛛网膜下腔的分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素,10,马尾综合征,导致局麻药分布受限,增加在尾端积聚,加重对神经毒性作用的因素: 重比重溶液(如高渗葡萄糖) 腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙 注药速度缓慢,11,马尾综合征,局麻药的种类:利多卡因与布比卡因和丁卡因相比,有更高的神经毒性; 局麻药中加入血管收缩药,如肾上腺素, 对神经末梢
4、的损伤作用,是不可低估。 因其增加血管收缩,减少血液对神经末梢的血液供应,致神经损伤,12,硬膜外麻醉并发症(3),神经损伤(包括腰麻) 1)局麻药介导性损伤。 局麻药可引起剂量相关性的神经毒性, 一般局麻药注入硬膜外腔,引起神经损伤的危 险是非常低的, 最危险-大容量局麻药误注入蛛网膜下腔致-,13,硬膜外麻醉并发症(4),尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔-脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤 国产的罗哌卡因说明书没有标明用于腰麻注意,14,硬膜外麻醉并发症(5),2)机械性损伤: 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤
5、 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高,15,硬膜外麻醉并发症(6),3)非麻醉损伤 神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中. 如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任. 然而,在这些病例中,细致的神经学检查证实,通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起- 王俊科 主译, 使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社2011.2,16,硬膜外麻醉并发症(7),局麻药神经损伤,目前尚无有效治疗方法。 1)早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药物; 2)后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼; 多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征,运动功能受损较轻,肠道尤其是膀胱功能失常明
6、显,需要支持疗法,避免继发感染等并发症。,17,短暂神经症(TNS),TNS临床表现:症状于腰麻作用能够消失后24小时内发生。 表现:单侧或双侧臀部疼痛,50%-100%的病人并存背痛,少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6 h至4天消失。 体查和影像学检查无阳性结果;,18,短暂神经症(TNS),发生率: 利多卡因可达4-33%,布比卡因极少。 结石位时高达30-36%,仰卧位为4-8%。 膝关节镜手术为18-22%;,19,短暂神经症(TNS),病因目前尚不清楚,可能与下列因素有关: 局麻药特殊神经毒性, 穿刺神经损伤 坐骨神经牵拉引起神经缺血 病人体位 小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓
7、度过高 术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。,20,短暂神经症(TNS),肾上腺素的不良反应 对神经毒性,无直接作用。 但动物实验显示,局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤 动物实验显示,肾上腺素能明显减少外周神经的血流。,21,避免的危险因素,尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 但仍有一些可以避免的危险因素 1.对于肥胖患者,需准确定位椎间隙水平; 2.长期鞘内阿片药物治疗的患者,有发生鞘内肉芽肿的风险; 3.伴后背痛的癌症患者,超过90%有脊椎转移; 4.全身麻醉或深度镇静下穿刺,是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素,目前尚有争议。,22,减少风险的方法,对凝
8、血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉; 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作; 在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者,尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉 放射线引导有利于穿刺针的精确定位,但不能完全避免神经损伤的发生 穿刺时如伴有明显的疼痛,应立即撤回穿刺针。,23,病例 一,女患,62岁,左膝关节硬化症,择期行左膝人工关节置换术。 一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术,术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。 病人入手术常规监测,左侧卧位,选择L2-3间隙穿刺。 常规操作,当硬膜外针进入硬膜外腔时,病人出现异感,
9、并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出,立即拔除硬膜外穿剌针,请上级医生会诊。,24,上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙,重新定位L2-3间隙,进行穿剌,硬膜外针顺利进入硬膜外腔,送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入0.5%重比重布比卡因15mg, 退出联阻针后置入硬膜外导管。,病例一,25,病例一,10分鈡后麻醉平面为T6-S1, 术中麻醉效果佳,术后经硬膜外导管行PCEA。 术后6小时病人右下肢活动正常,左下肢感觉、运动障碍,麻醉医生会诊后立即停用PCEA。 术后次日,感觉运动仍无恢复,一周后症状无攺善。,26,病例一,行腰部CT及核磁共振扫描,发现T12-L1脊髓园椎有高信号区,诊断为
10、脊髓损伤。 采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。 三个月后,感觉恢复至膝部,运动仍有障碍。一年后,踝以下运动障碍,肌力为三级,CT、核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。,27,医学会组织医疗鉴定,认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高,且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致,定为三级医疗事故,院方负全部责任。,病例一,28,病例二,女患,29岁,子宫肌瘤,择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。,29,病例二,选择L2-3间隙穿刺,硬膜外针顺利进入硬膜外腔,送管顺利; 注入2%利多卡因5ml,5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml,5分鈡后再次注入5ml; 同
11、时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液,每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2,停用氯普鲁卡因溶液泵入。,30,术中出现血压下降,上肢发麻等感觉,给予麻黄素处理。手术顺利。 术后6小时,病人双下肢感觉运动恢复正常,术后次日,拔除尿管,不能自行排尿,重新置入尿管。 三天后再次拔除尿管,仍不能排尿开始。再次置入尿管,一周后排尿功能仍无恢复。,病例二,31,病例二,CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿,但有尿失禁,不能自行排便。 一年后,排尿功能恢复,但排便困难依靠人工排便。 肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。,32,经医学会鉴定认为,病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症;
12、本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时,施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入,缺乏用药依据,是造成马尾综合症的可能原因; 因此定为四级医疗事故。,病例二,33,反 思1,为什么我们总在L2-3间隙上做文章? (习惯),34,腰椎水平相当于脊髓末端(圆锥) 在椎管内重要的地标建筑,. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. .94% of the population the cord ends at L1 or L2. .3% of the poulation the cord ends at L3.,35,提 示(1),
13、理论上将有3%的病人将要出神经损伤,36,37,选择腰椎间隙的误区,38,脊髓圆锥损伤,T12,髓鞘,Reynolds F. Anaesthesia 2001;56:238,39,Ability to Determine Interspace,Broadbent CR. Anaesthesia 2000;55:1122,40,Ability to Determine Interspace,Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008;100:230,41,提示(2),从上述看,我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题-造成神经损伤,42,反思(2),为什么不在L3-4间隙
14、做麻醉?,43,可能考虑用联合阻滞? 既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。 L3-4做硬膜外,麻醉平面不够? 最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外,再选L3-4做腰麻。两针法。,44,反思(3),为什么我们总在考虑应用联合阻滞? 而不考虑单独应用腰麻?,45,联合阻滞源于西方 我们问一问,现在美国做多少联合阻滞? 1.产科还是腰麻做的多,除非先做了无疼分娩 2.在腰麻效程内,一般剖腹产手术都能完成, 其它的下腹部手术,阑尾炎、泌尿外科等,按指南要求都能完成。,46,反思(4),联合阻滞应用在什么时候最适合?,47,腰麻还要留硬膜外镇痛, 在基层医院,考虑为病人省钱,但为了安全,麻醉医生可以两点法。,48,反思(5),局部麻醉药用药选择上考虑: 1.利多卡因选择, 1.6%! 2%? 4%? 2. 3%氯普鲁卡因的添加剂问题,对神经损伤 3.最好的腰麻局麻药,布比卡因. 4.罗哌卡因,动静分离.做镇痛好- 5.局麻药浓度,能低勿高. 减轻对神经的毒性作用,49,为了减少病人的损伤和痛苦 为了麻醉医生的安全行医 麻醉医生在选择前三思而后行,50,感谢大家的关注,