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1、1,椎管内麻醉并发症的反思,大连医科大学附属二院 麻醉教研室 熊君宇,2,椎管内麻醉的构成,腰麻-蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉-硬膜外腔阻滞麻醉 联合阻滞麻醉-腰麻和硬膜外联合麻醉 骶麻-骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同,3,适应症,硬膜外麻醉在国内从上肢到腹部及下肢手术麻醉均可涵盖，其急性疼痛治疗可涵盖到上肢、胸部、腹部和下肢的手术后疼痛治疗，以及部分的慢性疼痛治疗。 腰麻适用于下腹和下肢短小手术麻醉； 骶管麻醉适用于,4,腰麻并发症（1）,心血管：1）低血压、2）心动过速、3）腰麻引起 的循环衰竭； 全脊髓麻醉； 硬膜下麻醉； 椎管内血肿（脊髓或硬膜外血肿） 感染性并发症 听
2、力障碍,5,腰麻并发症（2）,恶心是腰麻后的常见并发症 硬膜刺破后头痛 继发于腰麻的神经损伤：1）药物性的、2）穿刺针直接损伤 （在硬膜外麻醉一并讨论）,6,硬膜外麻醉并发症（1）,低血压 全脊髓麻醉 头痛 尿潴留 硬膜外血肿 硬膜外脓肿,7,硬膜外麻醉并发症（2）,腰背痛: 相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更为常见，严重和持续时间会更长。 原因： 可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织，造成肌细胞毒性所致； 椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱因之一。 这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧？,8,硬膜外麻醉并发症（3）,马尾综合征 是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临
3、床综合征。 表现： 为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴部感觉和下肢运动功能减弱。 原因：1）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿 2）局麻药鞘内的直接神经毒性,9,马尾综合征,危险因素： 1）脊椎麻醉使用局麻药 浓度 给药剂量 药物在蛛网膜下腔的分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素,10,马尾综合征,导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用的因素： 重比重溶液（如高渗葡萄糖） 腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙 注药速度缓慢,11,马尾综合征,局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性； 局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素， 对神经末梢
4、的损伤作用，是不可低估。 因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤,12,硬膜外麻醉并发症（3）,神经损伤（包括腰麻） 1）局麻药介导性损伤。 局麻药可引起剂量相关性的神经毒性， 一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危 险是非常低的， 最危险-大容量局麻药误注入蛛网膜下腔致-,13,硬膜外麻醉并发症（4）,尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔-脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤 国产的罗哌卡因说明书没有标明用于腰麻注意,14,硬膜外麻醉并发症（5）,2)机械性损伤: 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤
5、 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高,15,硬膜外麻醉并发症（6）,3)非麻醉损伤 神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中. 如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任. 然而,在这些病例中,细致的神经学检查证实,通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起- 王俊科 主译, 使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社2011.2,16,硬膜外麻醉并发症（7）,局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。 1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药物； 2）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼； 多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能受损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明
6、显，需要支持疗法，避免继发感染等并发症。,17,短暂神经症（TNS）,TNS临床表现：症状于腰麻作用能够消失后24小时内发生。 表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6 h至4天消失。 体查和影像学检查无阳性结果；,18,短暂神经症（TNS）,发生率： 利多卡因可达4-33%，布比卡因极少。 结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。 膝关节镜手术为18-22%；,19,短暂神经症（TNS）,病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关： 局麻药特殊神经毒性， 穿刺神经损伤 坐骨神经牵拉引起神经缺血 病人体位 小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓
7、度过高 术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。,20,短暂神经症（TNS）,肾上腺素的不良反应 对神经毒性，无直接作用。 但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤 动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。,21,避免的危险因素,尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 但仍有一些可以避免的危险因素 1.对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平； 2.长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险； 3.伴后背痛的癌症患者，超过90%有脊椎转移； 4.全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。,22,减少风险的方法,对凝
8、血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉； 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作； 在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉 放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生 穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。,23,病例 一,女患，62岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。 一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。 病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3间隙穿刺。 常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，
9、并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。,24,上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入0.5%重比重布比卡因15mg, 退出联阻针后置入硬膜外导管。,病例一,25,病例一,10分鈡后麻醉平面为T6-S1, 术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行PCEA。 术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。 术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。,26,病例一,行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为
10、脊髓损伤。 采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。 三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。,27,医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。,病例一,28,病例二,女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。,29,病例二,选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利； 注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml； 同
11、时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。,30,术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。 术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。 三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。,病例二,31,病例二,CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。 一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。 肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。,32,经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；
12、本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因； 因此定为四级医疗事故。,病例二,33,反 思1,为什么我们总在L2-3间隙上做文章？ （习惯）,34,腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥） 在椎管内重要的地标建筑,. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. .94% of the population the cord ends at L1 or L2. .3% of the poulation the cord ends at L3.,35,提 示（1）,
13、理论上将有3%的病人将要出神经损伤,36,37,选择腰椎间隙的误区,38,脊髓圆锥损伤,T12,髓鞘,Reynolds F. Anaesthesia 2001;56:238,39,Ability to Determine Interspace,Broadbent CR. Anaesthesia 2000;55:1122,40,Ability to Determine Interspace,Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008;100:230,41,提示（2）,从上述看，我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题-造成神经损伤,42,反思（2）,为什么不在L3-4间隙
14、做麻醉？,43,可能考虑用联合阻滞？ 既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。 L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？ 最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，再选L3-4做腰麻。两针法。,44,反思（3）,为什么我们总在考虑应用联合阻滞？ 而不考虑单独应用腰麻？,45,联合阻滞源于西方 我们问一问，现在美国做多少联合阻滞？ 1.产科还是腰麻做的多,除非先做了无疼分娩 2.在腰麻效程内,一般剖腹产手术都能完成, 其它的下腹部手术,阑尾炎、泌尿外科等，按指南要求都能完成。,46,反思（4）,联合阻滞应用在什么时候最适合？,47,腰麻还要留硬膜外镇痛， 在基层医院，考虑为病人省钱，但为了安全，麻醉医生可以两点法。,48,反思(5),局部麻醉药用药选择上考虑: 1.利多卡因选择, 1.6%! 2%? 4%? 2. 3%氯普鲁卡因的添加剂问题,对神经损伤 3.最好的腰麻局麻药,布比卡因. 4.罗哌卡因,动静分离.做镇痛好- 5.局麻药浓度,能低勿高. 减轻对神经的毒性作用,49,为了减少病人的损伤和痛苦 为了麻醉医生的安全行医 麻醉医生在选择前三思而后行,50,感谢大家的关注,
