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1、第三部分 柴胡类方,一、小柴胡汤,古代的退热抗炎剂，经典的和解方，是治疗发热性疾病处在迁延期的常用方，适用于以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为特征的疾病。,经典配方：,柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。（伤寒论金匮要略）,常用剂量：,柴胡30克、黄芩15克、制半夏15克、人参或党参15克、生甘草15克、生姜15克、红枣20克。以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300毫升，分23次温服。感冒发烧者，可根据病情日服4次，以得汗为度；恶心呕吐者，服药量不易过大。,经
2、典方证,往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热；或咳者；（96）胸满胁痛者；（37） 往来寒热，休作有时，默默不欲饮食；（97） 妇人寒热，发作有时，经水适断者；（144） 呕而发热者；（379） 诸黄，腹痛而呕者；（十五） 产妇喜汗出者，大便坚，呕不能食；（二十一） 妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者。（二十一）,1、往来寒热：往来寒热，作为一组症候群，可以出现在许多系统的疾病中，如病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等。 第一，指患者发冷发热持续较长的时间。这种发冷发热，多指体温
3、不正常；往来寒热，即比较长时间的体温不正常。许多发热性疾病，尤其是不明原因的发热持续多日者，多可以看作是往来寒热。,第二，指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。,第三，是一种过敏状态，如对温度变化的自我感觉过敏，特别畏风、怕吹空调等。对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。,“往来”的特殊意义： 第一，指疾病呈迁延性，病程慢性化。 第二，是指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。 第三，是指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一些神
4、经症、过敏性疾病等。,也可称之为小柴胡曲线，WLHR症候群：,2、胸胁苦满（XXKM症候群）；胸胁苦满，是一种自觉症状，也是一种他觉症状。 所谓自觉症状，指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。这是一种抑郁状态，患者表现为情绪低落、长吁短叹。,所谓的他觉症状，即如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。 此外，胸胁部的肿块、乳房的胀痛与结块、分泌异常，腋下的肿块等，也属于胸胁苦满的范畴。,胸胁的部位可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等，也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、
5、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用柴胡类方。所以，本人将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。,3、默默不欲饮食，心烦喜呕；描绘出一个神情漠然的患者，食欲不振，烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等，有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。 呕吐而发热，还是使用小柴胡汤的一个特征，如原文“呕而发热者，小柴胡汤主之“。（379）,4、或然证：如小柴胡汤的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微热，或咳”；“诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。（金匮要略黄疸病第二十一条）。这提示小柴胡汤证的覆盖面很大
6、，其所主治的不仅仅是一个症状，也不是一种疾病，而是一种体质状态，一种涉及免疫系统、肝胆、淋巴系统、精神神经系统的病理性体质。,体质：,1、脸黄光泽少：体型中等或偏瘦，营养状况良好；肤色黄，少光泽，神情抑郁，表情比较淡漠，甚至如浆糊脸。 2、寒热疾病多：易患疾病大多为急性疾病的迁延期或慢性病，如发热性疾病久久不退、病毒性疾病、自身免疫性疾病、过敏性疾病、肝胆病、结核病、甲状腺疾病、乳房疾病、耳鼻眼睛疾病、抑郁症等。,适用疾病,1、发热性疾病。主要为病毒、细菌等造成的感染性发热。这些发热的热型无明显规律，有表现为寒热往来的，有表现为持续高热的，也有表现为不规则低热的，所以不必局限于原文所述。小柴胡
7、汤用于退热，方中的柴胡应重用。伤寒论原方柴胡用8两，如果按照目前教科书的换算方法，相当于现在的24克。柴胡如果小于10克，退热的效果就受到影响。,病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，本人常用小柴胡汤加减；柴胡20克、甘草10克、连翘40-60克、黄芩克。水煎，日分4次服用，第一次服药后有的患者可出现通身大汗，体温随之下降或至正常。,金匮要略：“妇人中风，七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。 一些女性月经期的感冒发热，用抗生素效果不佳，而用小柴胡汤能很快退热，这与古人所谓的“热入血室”用小柴胡汤
8、的经验是一致的。,2、变异性哮喘：咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰多； 经过长期的抗生素治疗无效； 用支气管扩张剂可以使发作减轻；有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史。,变异性哮喘可以用柴朴汤，即小柴胡汤加厚朴12克、茯苓12克、紫苏梗12克。日本多用本方的报道较多，有报道用本方治疗激素依赖型重症支气管哮喘患者，临床效果肯定，不仅可以能改善症状，还能减少因服用肾上腺皮质激素导致的免疫功能低下的副反应。痰清稀如水，加干姜10克、五味子10克。,3、淋巴系统疾病。如淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢
9、性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。配合大剂量的连翘。 颌下淋巴结肿大、急性化脓性扁桃体炎、急慢性睾丸肿大等都用小柴胡汤加桔梗10克、石膏30克。 本人近年来治疗十余例慢性淋巴细胞白血病，大多使用小柴胡汤加五苓散。,4、耳鸣耳聋、中耳炎等。感冒以后的耳鸣耳聋，以及中耳炎，可用小柴胡汤加连翘。或配栀子柏皮汤。,5、艾滋病。艾滋病的低热、极度消瘦、淋巴结肿大、腹泻等症状，与小柴胡汤证相似。日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。美国的miyomoto koji也报道，用小柴胡汤治疗40例HIV感染同性恋患者，
10、其中无临床症状者30例，艾滋病相关症状者4例，艾滋病6例，65%的患者有效。,6、肿瘤。日本学者对肝癌前病变的肝硬化人群用小柴胡汤进行对照研究，发现肝癌的5年累计发生率低于对照组。有人针对肝癌行经导管肝动脉碘油抗癌药混悬剂栓塞化疗（P-TAE）术后反应期的发热、肝痛、胁下痞硬、呕吐、纳呆等症状，采用小柴胡汤治疗，结果患者在症状改善、体质恢复以及退热效果等方面都明显优于对照组（黄芳：攻肝癌时莫忘和，中国中医药报2006/2/15）。肿瘤放化疗以后，本人常用小柴胡汤合五苓散，或加连翘等。,问题,1、小柴胡汤与桂枝汤都是治疗范围很广的经方，区别在哪里？,2、小柴胡汤的主药是什么？,3、根据日本报道，
11、小柴胡汤曾经导致肝损害以及间质性肺炎，请问如何保证安全地使用本方？,4、柴胡劫肝阴，是中医流传的一句话，如何认识它？,二、柴归汤,小柴胡汤与当归芍药散的合方。具有调气血祛风湿寒热的功效，是免疫调节剂，适用于自身免疫性疾病以及体质调理。,经验用量,柴胡15克、黄芩5克、姜半夏10克、党参10克、生甘草5克、当归10克、川芎15克、白芍30克、白术15克、茯苓15克、泽泻15克、干姜10克、红枣20克。 水煎，每剂服1-2天。有过敏现象或头痛肢体麻木疼痛者加荆芥15克、防风15克。,适用体质（黄脸婆综合症）,1、面黄：缺乏光泽，或眼圈发暗，面部色斑，或有红斑丘疹，皮肤干燥； 2、疲劳：明显的疲劳感
12、，眼睛干涩，甚至嗜睡； 3、怕风冷：怕冷怕风，皮肤痒，有对阳光、尘螨、动物皮毛、花粉、药物过敏史； 。,4、身痛：容易偏头痛，容易关节肌肉酸痛，容易有晨僵； 5、浮肿：面部或两下肢轻微浮肿，容易腹泻或大便不成形，或便秘，腹痛，腹胀； 6、月经少：月经量少或闭经，性欲减退。,常见疾病：桥本病、自身免疫性肝病、类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、慢性荨麻疹、自身免疫性不孕、红斑狼疮、黄褐斑等。 这种体质中年女性多见，初看宛如常人，但细问症状很多，涉及多个系统，寒热虚实夹杂、气血水肝脾肾失调。也可以称之为“黄脸婆综合症”,适用疾病,1、自身免疫性肝炎：白芍的用量要大，可达30克以上。并可加赤芍15-30克
13、。特别是黄疸、便秘者。自身免疫性肝炎比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。是近年来新确定的疾病之一，该病在欧美国家有较高的发病率，如美国该病占慢性肝病的1015。,2、桥本氏病：又称为桥本氏甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。桥本氏病多见于30-50岁的妇女，男女比例约为1：6-10。本病起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉，甲状腺机能可正常，少数病人早期可伴有短暂的甲亢表现，多数病例发现时已出现甲状腺功能低下，常见临床症状有怕冷、浮肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、嗜睡、月经不调、性欲减退等。,3、干燥综合征：以中年后发病居多，女性占 90
14、%以上，病因尚不明。病人突发表现为眼干，口鼻干燥，重者无泪，无唾液，进食用水送，部分女性患者阴道干燥，痛苦异常。常继发类风湿性关节炎、红斑狼疮、多发性肌炎、结节性动脉炎等，同时可并发慢性活动性肝炎、网状细胞瘤等恶性淋巴瘤以及变应性血管炎。湿型合用五苓散；干型如口腔溃疡，合用甘草泻心汤。,4、系统性红斑狼疮。临床表现十分复杂多样，再加上大多数都服用大量激素以及免疫抑制剂，所以，病情非常复杂，必须以本方为基本方，随证加减。,5、免疫性不孕症。免疫性不孕是导致女性不孕当中的常见类型，一般是指患者排卵及生殖道功能正常，无致病因素发现，配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在，从而造成的不孕症
15、。,6、风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica，PMR）：多发于50岁以上老人；颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；血沉40mm/h；对小剂量皮质激素治疗反应良好。女性较男性多23倍。有家族聚集发病现象。 加荆芥、防风、羌活。,7、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。本病发病年龄多在2555岁之间，也见于儿童。女性发病率比男性高23倍。本病呈慢性经过，病变增剧和缓解反复交替进行。 关节肿痛加栀子柏皮汤、黄连解毒汤。 疼痛剧烈加麻黄附子细辛汤。,8、多发性硬化症（Multiple Sclerosis）是一种慢性、炎症性、脱髓鞘的中枢神经系统疾病。可引起各种症状，包括感觉改变、视觉障
16、碍、肌肉无力、忧郁、协调与讲话困难、严重的疲劳、认知障碍、平衡障碍、体热和疼痛等，严重的可以导致活动性障碍和残疾。,平均发病年龄一般在20至40歲，女性发病人数两倍于男性。多发性硬化症的病因不清，多被认为是自身免疫性疾病。少数人认为是一种代谢依赖性神经变性疾病。目前尚无有效的治疗办法。 本方加防风、荆芥。,问题:,1、如何解释柴归汤的病机,2、本方需要加减吗？,3、服用本方还有哪些注意点？,4、服用本方有何不良反应？,三、大柴胡汤,古代宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。,经典配方：,柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两、生姜五两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。（伤寒论金匮要略）,常用剂量,柴胡20克、黄芩10克、制半夏15克、枳壳30克、白芍20克、制大黄10克、干姜5克、红枣20克。以水1200毫升，煮沸后调文火再煎煮3040分钟，取汤液300毫升，分23次温服
