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1、孤立性肺结节 (Solitary pulmonary nodule，SPN) 诊断和鉴别诊断,宁波市第一医院 童静杰,定义,两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影 不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎 直径不大于3cm 大于3cm的病灶称为肿块,SPN进一步分类,按照结节大小： 直径10mm，=30mm统称为结节 按照结节密度： 纯磨玻璃密度-结节内全部为磨玻璃改变 混合磨玻璃密度结节-既有磨玻璃改变，又有实性成分 实性结节-结节内全部为实性成分，支气管、血管纹理 全被掩盖,影像诊断第一步,确定是否为肺内病变 须除外下列： 肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后 形成的骨痂 胸膜结节或胸
2、膜斑 皮肤结节或胸外伪影（胸片）,骨 岛,SPN常见的检查方法,X线 螺旋CT： 常规螺旋CT 低剂量螺旋CT 高分辨率螺旋CT 动态增强CT PET-CT CT导向穿刺活检,X线,包括透视、平片（高电压摄影）、体层片、支气管造影、血管造影等。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活动情况比平片好，但其辐射剂量大。 体层摄影是胸片重要的补充检查方法。 有CT后，透视、体层摄影、支气管造影、血管造影等都基本上被CT取代。,CT,可较好地反映结节的形态学表现以及CT密度特征，对SPN定性诊断更为有效； 目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对于结节的定性诊断很有帮助。
3、 对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做CT检查。 CT被认为是首选的影象检查方法。,PET-CT,是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法，通过检测同位素标记的特殊示踪剂的体内分布情况获取代谢水平信息。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性，但炎症细胞代谢率也高，可出现假阳性（15%25%）。 对肺癌诊断的阳性符合率约为85%90% 。 对较小的SPN（直径小于1cm）意义不大。,CT导向穿刺活检,CT导向定位准确，可作为获得术前确诊的主要方法。 但存在一定的假阴性率，正确率约 74%94.5%。,目前主张在胸部平片基础上进行高分辨率
4、CT扫描或增强扫描。 必要时CT导向穿刺活检。 条件许可时可做PET-CT检查（费用高）。 胸部平片、CT和PET的协同应用，可提高孤立性肺结节诊断的准确性。,SPN的可能诊断,肿瘤性 炎性 先天性 其它,肿瘤性,支气管肺癌 转移瘤 原发肺淋巴瘤 不典型腺瘤样增生（AAH） 错构瘤 结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。,炎性（一）,感染性 肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌 球形肺炎：急性或慢性 肺脓肿 包囊虫病,炎性（二）,非感染性： 类风湿性关节炎 韦格纳肉芽肿 淋巴瘤样肉芽肿 结节病 类脂性肺炎 白塞氏病,先天性,动静脉畸形 肺隔离症 肺囊肿 支
5、气管闭锁并粘液嵌塞,其他多方面原因的,机化性肺炎 肺梗塞 球形肺不张 肺内淋巴结 粘液嵌塞 肺动脉瘤或静脉曲张,肺脓肿,SPN的鉴别诊断,临床因素 CT分析 形态学改变（位置、大小、形态、边缘、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集中征、空洞） 密度改变 演变情况,临床因素,年龄因素 30岁：通常为良性，但需连续观察两年； 30-39岁：大多数良性，恶性不罕见； 40岁：恶性相当常见； 吸烟史,结节的形态学表现,大小 位置 边缘 胸膜凹陷征 支气管充气征和空泡征 血管集中征 空洞,结节的大小,0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良恶性发生率相等 2cm 85%为恶性结节
6、结果与病例选择的标准有关,位置,原发性肺癌 上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见 转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带 良性结节 如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段,边缘,恶性结节的边缘 不规则、分叶状、毛刺状 良性结节 边缘光滑、锐利 虽然SPN边缘特征具有诊断价值 ,但仅此征象定性诊断。,分叶状边缘,分叶状边缘（含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ） 反映结节各个方向生长不均衡。 深分叶是肺癌的表现； 结核、炎性假瘤可见到浅分叶。,浅分叶，腺癌,深分叶，腺癌,毛刺影,肿瘤细胞向各个方向浸润性生长或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成。 细小毛刺强烈提示
7、恶性改变，具有较高特异性。,结节边缘的CT分类,1型：边缘锐利、光滑 78.8% 良性结节 2型：中度光滑伴有一些分叶状 57.7% 良性结节 3型：不规则起伏或轻度毛刺状 4型：明显的不规则和毛刺状 3、4型大多为恶性结节,胸膜凹陷征,定义 位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间，可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影。 也称兔耳征、胸膜牵拉征、胸膜尾征,胸膜凹陷征,病理 瘤灶内纤维疤痕组织收缩，通过肿瘤邻近纤维网架传递到脏层胸膜，牵扯胸膜向内凹陷 炎症纤维化 肺肿瘤胸膜的侵犯,胸膜凹陷征,为周围型肺癌的常见影像学征象之一。 但在良恶性病例中均可出现 ,它不是肺癌的特征性表现。 恶性
8、结节中发生率为 61 .5%78.9% ，以腺癌为最高。 良性结节发生率为 10 %33 %，如炎性机化灶 、结核球，但发生率低。 从未见于转移瘤 形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜粘连 ,常常是炎性肿块的重要征象。,肺腺癌， 胸膜凹陷征,结核球,支气管充气征,定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影。 形成机理：肿瘤细胞沿肺泡壁细支气管壁生长，而管腔仍然存在。 恶性结节 发生率不同28.7-65%，常见于中高分化的 腺癌 良性结节 局限性机化性肺炎常见,空泡征,定义 结节内1-2mm的点状低密度透亮影。 病理上 小的未闭合的含气
9、支气管或肺泡。 空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。,血管集中征（滋养血管征）,定义 与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中 该征CT表现 一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 肺内血管受牵拉向结节方向移位。 血管到肿瘤缘截止。 血管集中征在肺癌中发现率高于其他SPN ,且多见于腺癌。,血管集中征,空洞,定义 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影 直径大于5mm 大于结节所在位置相应支气管管径的2倍 病理 为结节内有坏死液化并已排出,空洞,薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的 厚壁时则
10、不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变 壁厚4mm 倾向于良性 15mm 倾向于恶性,空洞的鉴别,肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。 结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。 炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。 肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。,肺癌,肺脓肿,炎性假瘤,肺癌,结节的密度,钙化 日晕征和磨玻璃结节 脂肪 液体 增强表现,钙化,孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象。 少数肺癌结节中可发现钙化，检出率约1%。 恶性肿瘤出
11、现钙化的原因 肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变） 退行性钙化（肿瘤坏死区） 原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌,钙化,错构瘤30%有爆米花样钙化； 结核球常见环形包膜钙化； 偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化； 少数恶性结节可见多量钙化。,钙化的形态,良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化 恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置 结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。,良性钙化的形态特点,日晕征,在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影 特指结节周围环绕着的较低密度影（磨玻璃密度影），由血管受侵犯引起结节周围出血所致)。 也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管
12、活检后的肺结节等。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿，多见于曲菌和隐球菌感染。,局灶性出血,磨玻璃结节（GGO）,定义 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影 组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管纹理仍可见。 可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌。,磨玻璃结节（GGO）,可以是良性病变（腺瘤样增生，局灶性炎症，肺间质纤维化），更多见于细支气管肺泡细胞癌，有文献报道高达71.4%。 肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。,7.5mm,2.5mm,1
13、.25mm,脂肪,结节中脂肪影具有很高的诊断价值 仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎 未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中 脂肪CT值为-40-120HU 小空洞为-200HU或更低,注意事项,CT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描 层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜 厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影,液体,薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象 常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿 肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊,肺脓肿,结节的CT增强扫描,恶性结节强化明显高于良性结节 。 增强20HU为域
14、值区分良恶性，其敏感性为98%，特异性为73%。 急性炎症单位组织血流量增加 ,故其强化远高于良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于恶性结节。 结核球、非活动性炎性假瘤强化均不明显。 肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。,多中心研究,增强在16-24HU时应视为不定性结节。 若25HU时则可考虑为恶性结节，此时应进一步有创性检查。 经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查。 增加15HU：定期X线复查。,结节强化的价值,15HU 良性可能 20HU 提示恶性 20HU 高度提示良性 20-60HU 提示恶性 60HU 炎性结节可能大,SPN的
15、CT增强特点,肺癌直径 3cm时 ，以不均匀和周边强化为主。 鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同 ，多表现为不均匀或周边强化 。 腺癌可均匀强化，部分充满黏液也可不均匀强化。 结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时，结核球仍为薄壁环状强化 ，中心低密度区不变 。 错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。 炎性假瘤呈均匀强化 ；如其中央有充满变性炎症细胞的坏死组织 ,则呈环状强化。,SPN的强化表现,肺癌的强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约在70-100Hu，较平扫升高约30-50Hu，少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。 肺结核球增强扫描多数无强化，少数结核球呈环状
16、强化。与肺癌比较，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀。 炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以上，强化程度比肺癌明显。 若CT值超过120Hu，首先应考虑炎性假瘤、肺不张、良性肿瘤或某些转移瘤（如甲状腺瘤肺转移等）。,肺腺癌,乳腺癌单发转移强化明显,良性结节,错构瘤，无明显强化,动态增强扫描,特异性更高 增强后的时间-密度曲线： 恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值。 炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快。 良性结节的曲线低平或无升高。,动态增强的形式,恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同 恶性结节 均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强 炎性结节 外周为主的非均匀性增强（环状强化）,薄层扫描,动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌,增大速度（倍增时间）,倍增时间在鉴别良恶性有很大
