老年肺部感染与抗菌药

《老年肺部感染与抗菌药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年肺部感染与抗菌药（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、老年肺部感染 与抗菌药物的应用,北京医院 呼吸内科 李燕明,谁是老年人,发展中国家： 60 岁以上为老年人， 发达国家 ：65 岁以上为老年人。 老龄化社会：65岁以上占总人口 7% WHO新的年龄划分标准 青年：44岁以下 老年：75-89岁 中年：45-59岁 长寿：90岁以上 准老年（老年前期）：60-74岁,老年肺炎的流行病学,流行病学,老年肺炎分为三类： CAP（community-acquired pneumonia) NHAP( nursing home-acquired pneumonia) HAP(hospital- acquired pneumonia) “Pneumoni

2、a is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged”,William Osler 1892,流行病学,肺炎是感染相关死亡的最常见原因； USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； USA：1992年较1979年，65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100 000 209.1/100 000 UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；,ATS CAP guidelines 2001

3、,流行病学,肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍 往往是另一种致死疾病的晚期合并症 60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。 “肺炎是老年人的自然终点 ”,肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升,老年肺炎 发病机制和危险因素,发病机制,宿主因素 共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基础肺脏功能下降 粘膜清除功能减退 有效咳嗽减少，隐性吸入增加 差异：遗传因素，慢性疾病,发病机制,环境因素： 家中：39% 养老院：20% 慢性病房：4060% 病原：寄植,相关危险因素,COPD 糖尿病 充血性心衰 肾功能不全 恶性肿瘤,冠心病 神经系统疾病 慢性肝病 支气管哮

4、喘,慢性的基础疾病main risk factor，住院的CAP老年患者6091%患一种或多种基础疾病,相关危险因素,口咽部寄植 吸入 粘液纤毛清除能力下降 养老院 宿主免疫防御机制受损 镇静催眠药物 近期住院 气管插管 留置胃管 吸烟、酗酒 基础健康状态不良 近期手术,老年肺炎的病理特点,北京医院资料,19932001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。 肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。 肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。 肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率40.2%。,老年肺炎的临床表现,不典型四个“I”,活动受限 Immob

5、ility 稳定能力下降 Instability 便失禁 Incontinence 意识障碍 Intellectual Inpairment 这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现,多发生于基础疾病之上 原发肺炎的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 易误诊和漏诊,临床表现特点,经典的吸入性肺炎 -Mendelsons综合征,一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。 若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。 神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。,王厚东等. Chest 1998,114(5):

6、1496,Cough reflex in night,隐匿性吸入性肺炎,直接原因：咽喉功能减退或受抑制。 临床线索： 咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。 痰中P物质与对照组比明显减低。 直接证据：氯化碘111标记 老年肺炎者：肺部放射性增高71% 对照组：阳性率为10%。 危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、 食道功能减退、鼻饲,老年肺炎的X-线表现,老年肺炎的病原学特点,欧洲41项CAP病因学荟萃分析,致病菌 门诊(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13) 肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7 流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1 军团菌 1.9 4.9 7.9 肺炎支原体

7、11.1 7.5 2 肺炎衣原体 8 7 金葡菌 0.2 1.4 7.6 卡他莫拉菌 0.5 2.5 G肠杆菌 0.4 2.7 7.5 病毒 11.7 10.9 5.1 不明原因 49.8 43.8 41.5,Eur Respir J 2002,20:suple 36,CAP特殊病原感染的危险因素,PRSP 65岁 3个月内应用内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病 接触治疗中心的儿童,肠杆菌 养老院的老年人; 患有心脏病； 多种并发疾病； 最近应用抗菌药；,绿脓杆菌 结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松10mg/d) 广谱抗菌药治疗7天 营养不良,HAP 病原学,早期,中期,晚

8、期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,HAP病原分布,铜绿假单胞菌 21% 金黄色葡萄球菌 20% 其它革兰阴性杆菌 35% 念珠菌属 6%,Adapted from Crit Care Med. 1999;27:889.,2002年5地区肺链对青霉素的耐药性,1) 王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160,2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性,1) 王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年

9、中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160,S. aureus,Penicillin,1950s,Penicillin-resistant,S. aureus,Evolution of Drug Resistance in S. aureus,MRSA,VRE,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections,Source: National Nosocomial Infecti

10、ons Surveillance (NNIS) System,3rd generation cephalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae,Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Non-ICU Patients

11、ICU Patients,老年肺炎的诊断,肺炎的临床处理方法,分级治疗,是肺炎 评价危险因素,评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析,呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸,老年肺炎的诊断困难,临床表现不典型 辅助检查受限 微生物学方面,漏诊、误诊、过诊,重症肺炎的诊断标准,意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg, PaO2/FiO2300 或需机械通气治疗 BP90/60mmHg 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 少尿，20ml/h 或80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治疗,老年肺炎的治疗原则,治疗目的,个案治疗成功 避免和减少不良反应 抑制耐药产生 卫生经济

12、学,针对正确诊断的疾病 选用正确的药物 确定正确的用药剂量和 疗程,Right drug at the right dose for the right duration in the right disease,追 求,老年肺炎的治疗困难,缓慢吸收的肺炎 慢性细菌性肺炎 机化性肺炎 X-线阴性 多发小脓肿 真菌性肺炎,CAP的治疗,第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类 内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类 新喹诺酮类 联合抗厌氧菌药物,HAP的治疗,早发 第二代或第三代头孢菌素 内酰胺类/酶抑制剂 喹诺酮类,晚发 抗绿脓的内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 必要时加用万古,治疗的地区差异,幅员辽

13、阔，地区间差异巨大 经济发展不平衡 医院大小、层次分布差异 抗生素的种类来源差异 致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室 均存在差异,没有万能的方案和指南,预防,流感疫苗 肺炎疫苗 改善脑血流，肺病医脑 改善咳嗽和吞咽反射,防治胃食道反流 减少口咽部菌量 其它增强免疫治疗 护理,老年人抗菌药物的应用,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,天然PG、PV 青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄 一代：

14、头孢唑啉、头孢拉定 -内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛 三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：头孢吡肟、头孢匹罗 头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇 非典型 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 -内酰胺类 单环类：氨曲南 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 AMO/CLA等,-内酰胺类临床使用最广泛的抗菌药物,头孢菌素分代比较,头孢菌素,第一代头孢特点： 抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。 对-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。 对肾脏有一定毒性 第二代头孢特点： 对G+菌作用第1代头孢，

15、G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。 肾毒性第1代头孢。,第三代头孢菌素,抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。 对肠道细菌活性很强； 某些制剂如：他定，能覆盖绿脓； 不能覆盖肠球菌。 不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性,头霉烯类抗生素,厌氧菌 ESBL,三种酶抑制剂的比较, 内酰胺酶抑制剂复方,阿莫西林 / 克拉维酸 替卡西林 / 克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦,单环类,以氨曲南为代表 绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性菌的窄谱抗生素。 疗效与第三代头孢烯的头孢噻肟和头孢他啶相似。 其优点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率极低。,碳青霉烯类,广谱、高效、耐酶 对绿脓杆菌在内的需氧G-杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌以及需氧G+菌 是有效的酶抑制剂，特别是对典型内酰胺产Ampc酶和ESBL酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。 常作为混合感染或病原菌不明的严重感染的目标治疗或经验治疗 对MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。,大环内酯类抗生素,作用机制：抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸 有很强的细胞内穿透作用。 抗菌谱： 革兰氏阳性菌：