《课件：手术室查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：手术室查房（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,脑膜瘤切除术应用神经导航系统的手术配合,手术室疑难护理查房,徐医附院门急诊手术室,2,脑膜瘤,脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。其病程长，生长缓慢，瘤体与相邻的硬脑膜有紧密粘连，构成肿瘤的蒂，可接受来自颈内动脉和颈外动脉的双重血液供用1。所以术中出血多,手术中要顾及脑组织、血管、神经功能的保护和改善，因此手术难度大。手术成功的关键除了精湛的手术技巧之外，还需要密切娴熟的护理配合工作。为了让大家对脑膜瘤切除术中特别需要掌握的相关知识及手术配合重点有所了解，更好的保障病人的手术安全和质量，今天进行一次疑
2、难手术护理查房。,3,患者病情,患者 杨晓萍 女 47岁 住院号：0568496 疾病诊断：右额部脑膜瘤。 患者一年前无明显诱因出现头痛头晕，间断发作，休息后能缓解，伴有记忆力下降，偶有恶心感，无肢体活动障碍，无呕吐及二便失禁，无言语不清，未予特别重视，三月前劳作时突发左侧肢体抽搐，持续数秒钟自行缓解，对发作事件不能回忆，但感头痛较前加重，家人送我院就诊，查头颅CT示右额部脑膜瘤，头颅MRI示右额部脑膜瘤，门诊以右额部脑膜瘤收入院。入院时神志清楚，精神正常，饮食睡眠正常，大小便正常。体格检查：T：370C P：80次/分 R：12次/分 BP：120/80mmHg。专科检查：查体合作，双侧瞳孔
3、等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，颈软，无强直，心肺无异常，腹平软，无压痛，反跳痛，四肢活动好，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 实验室检查：HGB：121g/L/ ；血型：A 型；凝血酶原时间 10.7秒；活化部分凝血酶原时间30.4 秒；肝功能：ALT：12.0 U/L AST：15.0 U/L HBsAg：阴性；肾功BUN：5.03 mmol/L Cr：48.0 mol/L。辅助检查：头颅MRI示：右额部6cm大小类圆形占位，边界清，病灶侧后方有水肿征象，右侧脑室额角受压变形。,4,头痛和癫痫为首发症状,脑膜瘤的临床症状,运动障碍,脑膜瘤对颅骨的影响,
4、颅内压增高症状,5,脑膜瘤的临床症状,脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为2.5年,长者可达6年之久，因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。,6,脑膜瘤的临床症状,脑膜瘤运动障碍表现为从足部开始，渐至下肢，继而上肢肌力障碍，最后波及头面部，如肿瘤向两侧生长，可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍，癫痫，颅内压增高症状等。,7,脑膜瘤的临床症状,脑膜瘤对颅骨的影响 临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。可表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆
5、起，也可使骨内板增厚。增厚的颅骨内可含肿瘤组织。,8,脑膜瘤的临床症状,颅内压增高症状 多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢，所以肿瘤往往长得很大，而临床症状还不严重。有时病人眼底视乳头水肿已经严重，甚至出现继发视神经萎缩，而头痛并不剧烈、没有呕吐。值得注意的是哑区的肿瘤长得很大，而脑组织已无法代偿时，病人才出现颅内压增高的表现，病情会突然恶化，甚至在短期内出现脑疝。,9,颅内压的正常值，引起颅内压高的原因,颅内压的正常值是70-200mmH2O ，大于200mmH2O为颅内压升高。 引起颅内压增高的原因有
6、脑肿瘤，颅内出血未有效控制、脑组织灌注不足，长期缺氧而产生脑水肿、体位不当等都可导致颅内压升高。,10,采取怎样的方法降低颅内压,术中降低颅内压的常用方法有术中放脑脊液；20%的甘露醇250ml快速静脉滴注，30分钟滴完，进行脱水；进行短暂控制性过度通气；激素、利尿剂、血管扩张药应用；尽可能减少晶体溶液的输入等。,11,手术中放置平卧位的要求,病人安全舒适 充分暴露手术野，便于操作 保持呼吸道通畅 大血管、神经不受压 静脉回流良好，保持输液通畅 防止损伤,12,术中压疮的特点,术中压疮是指在手术的特殊情况下，患者不能翻身，由手术体位所产生的对局部皮肤的压力，长时间手术后皮肤发生潮红、硬结、水疱
7、。压疮分为四期：期为局部皮肤发红，但皮肤完整，此期可逆应及时处理；期为组织进一步恶化形成“压迫性皮炎”，皮下形成水疱；期溃烂达深层组织，常呈灰白黄色；期溃烂广泛，深达肌层组织气味难闻。术中压疮以期为主，最严重时只达到期。压疮在住院患者中的发病率为111%, 而手术患者中则高达4.7 66% 3 。 仰卧位多见于肩胛，骶部和足跟。,13,引起术中压疮的因素,力学因素 垂直压力、剪切力和摩擦力,其中垂直压力是术中压疮最主要的因素。在70 mmHg 压力下组织持续受压2 h 以上就能引起组织不可逆损害。 皮肤自身抵抗力的改变 手术中血液、体液、大量冲洗液造成液体外溢和术中患者出汗造成受压部位的皮肤潮
8、湿增加，增加压疮的发生率。 再灌注损伤 手术结束后，急性皮肤受压造成受压部位缺血、缺氧，当解除压迫后，受压部位易发生缺血再灌注损伤，而这种损伤普遍认为氧自由基大量产生是其主要机制之一。 手术时间的因素 颅脑手术许多是在显微镜下完成的，在8h以上的常有，长时间使患者处于同一种体位使得皮肤压疮的发生率大大增加。手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，受压部位表皮温度降低程度越大，损伤发生率越高。Hoswsky 等认为手术时间2.5 h 是压疮的危险指数； Scomven 等发现手术时间，每延长30 min 会使压疮增加33%4。,14,减少压疮发生方法,选择厚度合适的海棉垫，在腋
9、下、髋部、膝部及足踝部垫入，以防止长时间受压后发生压疮5 。 手术中还要创造良好的手术环境, 将手术室的温度控制在25，使用棉被遮盖保持患者的体温, 冲洗水温为34-36，术中输血和输液时尽量将其放37的水中复温后再输入，以免患者的体温降低，引起躯体的血液循环不良，使受压部位表皮温度降低程度增加，从而增加术中压疮的危险因素。其次，加强术中患者皮肤的观察，加强患者皮肤颜色、皮温的观察，了解皮肤受压情况，对局部受压部位出现的早期压疮反应，也可根据情况进行适当的处理，局部75%乙醇纱布湿敷等，避免压疮进一步加重。,15,洗手护士掌握手术配合技巧,手术显微镜是显微外科的必要设备，通过手术显微镜良好照明
10、和高倍放大，组织的显微结构能够清晰地显示，增加手术的安全性6。在配合显微镜下手术时，要熟练掌握手术步骤，正确及时传递器械、棉片。器械以使用状态递到术者手中，用完后及时接回。棉片用长枪状镊递到镜下视野内。在术中加强无菌管理，显微镜套不能过松，防止被口罩帽子污染；上镜套前要调节好瞳距和屈光度，避免台上调节污染手套；镜臂距无菌台和助手不易太近，术中需用无菌单隔离。术中要加强棉片的管理：显微镜下操作使术者视野受限，棉片易滑落手术台，应注意及时收回。 在手术过程中要注意显微镜不能碰撞，巡回护士要注意手术室内人员的管理，室内人员走动时不要撞到显微镜，以免照成手术者视野晃动，焦距改变而影响手术的进行。,16
11、,如何配合手术医生确保手术的顺利进行和病人的生命体征平稳,（1）术中密切观察病情：术中分离肿瘤时，牵拉刺激中枢易出现呼吸、心律的变化，术中巡回护士必须严守岗位，密切观察心律、血压、呼吸、PaCO2，每隔5s向手术医生汇报1次。血压维持在12kPa/8kPa10kPa/6kPa之间，以免血压过高引起术中出血，持续静脉内巴比妥输入可以更大程度降低脑压7。同时为保证血容量，及时输入红细胞、血浆、胶体液及少量林格溶液，注意观察病人的尿量和肤色，是否有躁动、抽搐和输液反应。保证手术台上所有物品的供用和密切观察所有仪器的正常运行。 （2）密切观察手术进展情况，及时根据术者要求准确调节双极电凝功率，当手术进
12、行到神经与血管相连的部位时，调至最小功率8W10W之间。 （3）器械护士注意力要高度集中随时配合术者的每一项操作，所用器械、物品准备充分。术中如有出血应沉着、冷静，备好双路吸引器、各种型号的动脉瘤夹和止血纱布，听清指令迅速准确将显微器械稳妥递于术者手中。严密观察手术野，并将各种规格的棉片放入弯盘置于术者易拿之处，保存好所切标本，及时用盐水冲洗手术野，动作要轻、稳、准。确保显微镜下术者的稳定性。 （4）巡回护士要控制手术间的环境，做到说话轻、走路轻、开关门轻、拿放物品轻和操作轻8。,17,神经导航系统在手术中起到什么作用,神经导航系统(Neuronavigation)又称无柜架立体定向系统，该系
13、统主要由三部分组成：计算机图形工作站；智能机械臂及与之相连的手术显微镜；红外线信号发射与接收系统，把病人术前的影像学资料与术时病人的具体位置通过高性能计算机紧密地联接起来，不仅有助准确地设计手术方案，而且可实时、客观地指导手术操作，较科学地判断病灶切除的程度。神经导航的精度可以达到1mm。,18,术中应用神经导航系统还具有下列优点,(1)准确地定出手术所处的三维空间位置 (2)显示术野邻近的结构。 (3) 指出靶灶方位及其与目的手术部位 的空间关系。 (4)帮助设计理想的手术入路。 (5)显示手术入路可能遇到的结构。 (6) 显示重要结构的位置。 (7) 显示靶灶空间大小和范围。,19,导航在
14、术前、中、后都需要做的工作，注意事项,（1）术前一天为病人剃头后将610枚头皮标志贴（MARKER贴）分散贴在头皮不易移动的部位，尽量包绕病灶， 构成立体定位框架，安排病人做核磁共振检查，层厚12mm,并在手术开始前就将核磁共振图像输入计算机，并建立起脑部的立体图像。 （2）术前检查导航仪器是否运行正常，术中所需导航物品是否齐备，如探针、头颅参考环、硬连接支架等。病人全麻后协助医生准确安全固定三钉头架，参考环固定在头架，用导航探针注册，成功后在头皮描出病灶投影，然后拆除Marker，取下有菌参考环，术区消毒铺无菌单、更换无菌参考环及探针。 （3）协助手术医师接导航追踪器与计算机工作站间的电缆线
15、，确保导航追踪器与参考环间的有效工作距离（1.5-2.0m），且无光线阻隔，以便术中参考环及导航探针上所有的发光两极管发出的红外线均能被追踪器记录到。切开硬膜前、后都用导航再次确定病灶的部位、深度及范围，在切除肿瘤的过程中随时用导航来判定手术到达的部位以及与病灶边界的距离。导航过程中配合手术医生操作导航软件界面，手术结束后，和医生一起将头架松开，检查头钉固定处头皮的情况，如有出血，可压迫止血或者用针线缝合。做好神经外科导航仪器的使用登记记录。,20,神经导航器械术后如何消毒灭菌,（1）尽管所有器械（除外定位小球）均可用高压蒸汽灭菌，但由此可引起器械、电缆过早老化，因此注册探针、参考环及其电缆、
16、定位小球等可选用环氧乙烷气体消毒法。 （2）导航头架：皂液清洗，清水冲洗。 （3）导航工作车：经常擦拭保持清洁；显示屏可用屏幕清洁液擦拭。,21,总结,本次查房通过一例脑膜瘤切除手术的配合，对脑膜瘤手术切除配合和术中压疮以及神经导航系统的相关知识及手术中的观察要点进行了很好的复习和讨论。此例病人的肿瘤大，血供丰富，手术难度大，需随时做好抢救准备；同时手术时间长，病人体质瘦弱，存在发生手术压疮的风险。因此要求参与手术配合护士要有扎实的专业知识和稳定的心理素质，以及强力的责任心11。由于术前准备充分，应用神经导航系统，术前病变定位、头皮切口和手术入路设计准确，在术中快速发现病灶，确定切除范围等多方面发挥重要作用，并且护士术中配合到位，显微镜、导航系统使用操作熟练。病情观察仔细，手术顺利，未发生并发症和意外情况。手术医生对手术配合满意。 希望大家在以后的工作中，注意总结和积累经验。,22,参考文献,1 吴彦桥.中间颅底肿瘤临床生物学行为及手术入路解剖比较研究M;中国人民解放军军医进修
