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1、常见心律失常 广州中医药大学第二临床医学院心脏中心,,目的要求,掌握:掌握过早搏动、阵发性心动过速、心房扑动和颤动、房室传导阻滞的心电图特征、诊断和处理原则; 熟悉:本病的诊断方法和常用抗心律失常药物; 了解:了解心律失常的分类和机制、各种心律失常的病因和临床表现。 重点:本病的发病机理、临床症状、体征、心电图特征。 难点:本病的各种心电图特征和治疗。,,概述,心脏传导系统解剖 : 由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,,概述,,,概述,心律失常(Cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的起源、频率、节律、传导速度和激动次
2、序等异常。 心律失常有多种,包括心动过缓、过速、心律不齐及异位心律等。 心律失常临床表现多样,常有心悸、乏力、头晕、晕厥等症状,亦可无症状。 心律失常可发生在正常人,但大多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理,否则会危及患者的生命。,,按其发生原理,可以分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类; 在临床上,综合上述分类,按照心律失常发生时心率的快慢,可将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。,分类,,分类,窦性心动过速 窦房结性 窦性心动过缓 冲动形 心律失常 窦性心律不齐 成异常 窦性停搏 被动性异 逸搏:房性、交界区性、室性 心 位心律 逸搏心律:房、交界区、室性 律 异位
3、心律 早搏 失 主动性异 阵发性心动过速 常 位心律 心房扑动、颤动 生理性:干扰、脱节 心室扑动、颤动 冲动传 病理性:窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞 导异常 房室间传导途径异常:预激综合征,,发病机制,自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常 自律性的心肌细胞自律性增高,导致不适当的冲动发放。 无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞在病理情况下可导致异常自律性的形成. 触发活动 2.折返激动、传导障碍致冲动传导异常 折返激动:当激动从某处一条径路传出后,又从另一条径路返回原处,使该处再次发生激动的现象称之,是所有快速性心律失常最常见的发生机制。,,发病机制,,心电图 动态心电
4、图 运动试验 食管心电图 信号平均技术 临床电生理检查 其他,诊断方法,,诊断方法,心电图 心电图检查是诊断心律失常最常用、最重要的方法,反映心脏激动的电学活动,对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值。,,诊断方法,动态心电图 能记录24小时心电活动,能发现短暂的心律失常,用于评价患者活动、症状与心律失常关系,鉴别良恶性心律失常,观察药物作用等。,,运动试验 可在心律失常发作间歇时诱发心律失常,因而有助于间歇发作心律失常的诊断,但敏感性不如动态心电图。,诊断方法,,食管心电图 能记录心房电位和心房快速起搏或程序电刺激。用于确定是否存在房室结双径路和鉴别室上性和室性心动过速;有助于预激综
5、合征诊断;评价药物疗效;有助于病态窦房结综合征诊断。快速心房起搏可终止某些室上性折返性心动过速。,诊断方法,,诊断方法,信号平均技术 常用于检测心室晚电位, 预测心肌梗死后心律失常的危险因素。,,诊断方法,临床电生理检查 通过记录心腔内的不同部位局部电活动,能判断快速性和缓慢性心律失常的性质,确定心律失常及其类型的诊断。,,常见心律失常,,过早搏动,,过早搏动,定义:又称期前收缩,简称早搏,是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动的心脏搏动。 早搏可偶发,也可频繁出现,或每次窦性搏动后出现2次早搏,均可不规则或有规律地发生。 二联律:每个窦性心搏后出现1个早搏; 三联律:每两个窦性心搏后
6、出现1个早搏; 成对:每个窦性心律后连接出现2个早搏; 阵速:连续3个或以上早搏。 多源性:同一导联内,早搏形态不一,且配对间期不等。,,机制 异位起搏点自律性增高 解剖或功能有双重传导途径 折返激动 局部单向阻滞区 传导速度慢及不应期短 触发活动,过早搏动,,病因: 正常人 各种心脏病:冠心病 心肌病 瓣膜性心脏病 应用某些药物后过量或中毒:如洋地黄,奎尼丁 电解质紊乱:低钾等 其他:麻醉、手术、缺血、缺氧、左室假腱索,过早搏动,,过早搏动:临床表现,症状: 轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。 频发或连续的早搏可因心排出量减少而引起无力,头晕甚则晕厥等症状。 原有心脏病可因此诱发或加重,出
7、现心绞痛和心功能不全。 体征: 听诊可发现1次心搏忽然提早而其后有较长的间歇。第一心音常增强,第二心音减弱或消失。 桡动脉触诊可有长的间歇。,,心电图 房性早搏,过早搏动,提早出现的P波,形态与窦性不同。 常重叠于T波上,PR间期0.12s 提早出现的QRS波群形态大多与窦性心律者相同。早搏后代偿间歇不完全。,,心电图 房室交界性早搏,过早搏动,提早出现的QRS波群形态与窦性者相同,其前无相关P波,逆行P,波可出现于QRS之前,P-R间期0.12s,或出现于QRS之后,R-P间期0.20s,或埋藏于QRS之中,早搏后多有完全性代偿间歇。,,心电图 室性早搏,过早搏动,提早出现的QRS波群形态异
8、常,时限大于0.12s,前无相关的P波,早搏之后多有完全性代偿间歇,T波与QRS波群主波方向相反。如果同一导联早搏形态不一,且配对间期不等,称为多源性室早;若配对间期相等,则为多形性室早。,,治疗 治疗原则 应视有无器质性心脏病,原来心脏病变的程度,有无症状,是否影响心功能以及发展成严重心律失常的可能,然后决定是否给予治疗,采取何种治疗方法及确定治疗的终点。 抗心律失常药物本身也能引起致命性心律失常。因此,抗心律失常药物的选择必需谨慎。,过早搏动,,适应症 有严重器质性心脏病如心肌梗死、心肌病等 预计可能引发致命性心律失常,如RonT的室早、多源性室早、成对或连续出现的室早。 症状严重影响患者
9、工作、学习、生活。,过早搏动,,无器质性心脏病 多不需治疗;如有症状的患者宜消除顾虑和试用温和的镇静剂 ;注意消除诱发因素 器质性心脏病 1.积极对因、对症治疗; 2.药物选择: 频发房早或交界性早搏可选用Ia类、Ic类、类、类和类抗心律失常药,如受体阻滞剂、维拉帕米,普罗帕酮、洋地黄类、胺碘酮等药物; 室性早搏:多选用类和类;急性心肌梗死出现室早:补钾、镁、受体阻滞剂、必要时胺碘酮。,过早搏动,,慢性心脏病变 心力衰竭出现的室早:受体阻滞剂、胺碘酮; 洋地黄毒性反应所致的室早:立即停用洋地黄;予苯妥英钠和氯化钾等; 心动过缓时室早:阿托品、山莨菪碱等。,过早搏动,,阵发性心动过速,阵发性心动
10、过速,,阵发性心动过速,阵发性心动过速(Paroxysmal tachycardia)简称阵速,是指一种阵发性快速而规则的异位心律。实际上它是3个或3个以上连续发生的早搏。 根据异位节律点发生的部位可分为房性、交界性及室性阵发性心动过速。 房性和交界性心动过速统称为室上性心动过速。,,病因 常见于无明显心脏病的人,也可见于各种心脏病患者。甲状腺功能亢进症、预激综合征、洋地黄中毒和低血钾等也可发生。,阵发性室上性心动过速,,分类 房性心动过速(自律性房性心动过速、折返性房性心动过速、紊乱性房性心动过速); 房室结内折返性心动过速。,阵发性室上性心动过速,,临床表现 大多突然起始、突然终止,时限几
11、秒至几小时或几天不等; 其症状的出现主要取决于心脏的原发疾病和心功能状态; 心慌、心悸、不安或多尿; 冠心病患者可诱发心绞痛; 脑动脉硬化的老年患者,可出现头晕、晕厥;某些严重心脏病患者,发作时间较长,可诱发或加重心力衰竭; 听诊心律整齐,第一心音强度一致。,阵发性室上性心动过速,,心电图 相当于一系列很快的房性或交界性早搏,频率为160-220次min,节律十分规则; P波形态不同于窦性P波,或与T波融合,难以辨别有无P波; 如P波在、aVF导联直立,P-R间期012s,可认为是房性阵速; 若P波为逆行性,P-R间期0.12s,R-P间期0.20s者,则为交界性阵速; QRS波群形态与窦性心
12、搏相似,偶可因差异性心室传导而增宽,可有继发性ST-T改变。,阵发性室上性心动过速,,阵发性室上性心动过速,,治疗 急性发作期:除病因治疗外,可选用下列措施,使发作中止 (1)刺激迷走神经:刺激咽部使作呕。深吸气后屏气,再用力作呼气动作。按摩颈动脉窦;深吸气后屏气,然后将面部浸入5左右冷水中30s。压迫眼球。 (2)钙拮抗剂: (3)抗心律失常药物: 普罗帕酮、地尔硫卓、奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等。,阵发性室上性心动过速,,治疗 (4)洋地黄制剂与受体阻滞剂: (5)其它药物:升压药 苯福林、甲氧明 (6)直流电复律 (7)经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏 (8)射频消融术,阵发性室上性
13、心动过速,,治疗 预防复发 发作频繁和症状较重者,当发作控制后,可选能控发作的药物口服,长期维持,如洋地黄、长效钙离子拮抗剂等。,阵发性室上性心动过速,,病因 绝大多数发生于有严重心肌损害的患者。最常见于冠心病,也可发生于其他心脏病,药物中毒(如洋地黄、奎尼丁等)、电解质紊乱(如低血钾等)和QT延长综合症。偶见于病因不明的患者。,阵发性室性心动过速,,临床表现 休克、昏厥、心源性脑缺氧综合征、急性心力衰竭甚至猝死;听诊心律略不规则,心尖区第一心音有变异。,阵发性室性心动过速,,心电图 相当于一系列很快的室早,频率为150-200次 min,节律可略不规则; QRS波群畸形而增宽(0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移,T波与QRS波群主波的方向相反; P波常埋于心室综合波内,有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离); 心室夺