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1、第十四章 肿 瘤,长沙医学院附属第一医院 肖典明,第一节 概 论,肿 瘤 (tumor) 是机体细胞在各种始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化而形成的新生物。,病 因,恶性肿瘤的病因尚未完全了解 外界因素 1化学因素 A烷化剂 B亚硝胺类 C霉菌素类 D多环芳香烃类 氨基偶氮类等 2物理因素 A电离辐射 B紫外线 C其它 3 生物因素 A病毒（如病毒） B寄生虫,病 因,机体因素（内因） 1 遗传因素 结肠息肉病 乳腺癌 胃癌 2 内分泌因素 乳腺癌 子宫内膜癌 3 免疫因素 HIV-爱滋病,发 病 机 制,正常上皮腺瘤癌 化学致癌 病毒致癌,6,良性肿瘤：组织来源 + 瘤 如：甲
2、状腺瘤 恶性肿瘤： 上皮发生的恶性肿瘤 组织来源 + 癌 胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫 绒毛膜上皮癌 间叶组织的恶性肿瘤 组织来源 + 肉瘤 如：源于纤维组织者叫 纤维肉瘤；源 于骨组织者叫 骨肉瘤,肿瘤的分类及命名,其它（传统名称）：白血病、淋巴瘤、霍 奇金病等。 交界性或临界性肿瘤：生物行为上显示良性与恶性之间的类型。 实体瘤与非实体瘤 同一类癌又分高分化、中分化、低（未）分化癌。,肿瘤分类,良性肿瘤：瘤 恶性肿瘤： 交界性肿瘤:,肝 癌,肿瘤的诊断,（一）临床诊断 恶性肿瘤的早期信号（155页最后两行） 一般早期多无明显症状 局部表现: 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移症状: 区域
3、淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿；骨转移疼痛、病理性骨折,肿块,就诊主诉。 在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官或淋巴结肿大。 良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着(可活动)。 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，边界不清楚,肿块,疼痛,肿瘤生长引起神经未稍或神经干受刺激或受压而产生疼痛。 开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。 阵发性疼痛为空腔器官梗阻； 灼痛为并发感染； 放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。,溃疡,恶性肿瘤生长过快，血供不足继发坏死，或因继发感染而致溃烂。 在体表或内窥镜观察下，恶性
4、溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。,出血,来自溃疡或肿瘤血管破裂。 体表肿瘤出血可直接发现， 体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带； 大量出血表现为呕血、咯血或便血等。 肿瘤一旦发生出血常反复不止。,梗阻,良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。 由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。,浸润与转移,肺癌胸水 胃癌和肝癌腹水 骨肿瘤病理性骨折等。 器官功能紊乱: 颅内肿瘤除头痛外视力障碍、面瘫、偏瘫等； 肝癌肝肿大或肝区疼痛
5、食欲不振、腹胀等；,全身症状,良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 恶性肿瘤中期: 发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症高状 恶性肿瘤晚期: 严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。 功能性内分泌瘤:如胰岛素瘤低血糖综合征； 嗜铬细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱所致的骨和肾病变,病史及体检,年龄: 儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好发经绝期前后妇女 乳腺纤维瘤常见于2030岁。 病程: 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短 恶性:病程短,家族史或遗传史: 胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病史: 乙肝肝癌 E
6、B病毒感染鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌 口腔黏膜白斑癌 个人史: 吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 女性:月经史、妊娠史、哺乳等。,体格检查,全身检查: 局部检查: 肿块: 部位、大小、外形、质地 边界、活动度、表面温度等 注意区分非肿瘤性肿块 如炎症、寄生虫、器官肥大 区域淋巴结和转移灶检查,实验室检查,常规化验: 血、尿、粪常规，血沉 流式细胞仪: 了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断:PCR技术 肿瘤标记物检测: 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。 蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。,实验室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋
7、白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 胃癌胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、2 糖蛋白(2GP) 前列腺癌 PSA,实验室检查-肿瘤标志物,糖类肿瘤标志物: CA-199胰腺癌 CA-125卵巢癌 CA-153乳腺癌 酶类肿瘤标记物: 酸性磷酸酶前列腺 碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤,实验室检查-肿瘤标志物,激素类肿瘤标记物 绒毛膜促性腺激素CGH绒毛膜上皮癌 抗利尿激素、生长激素垂体肿瘤 胰岛素胰岛细胞瘤,3、基因诊断 (1)基因点突变的检测 (2)基因扩增的检测 (3)表达异常的检测 (4)重排，缺失，多太性的检测 (5
8、)原位杂交,影像学检查,X线: 确定肿瘤位置、形状、大小，有助于判断肿瘤性质。 方法:普通X线透视和摄片。造影检查。特殊线显影术:硒静电线与钼靶X线球管摄影。,超声波: 用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位 对鉴别囊性或实性肿块有价值。 超声引导穿刺活检,放射性核素扫描: 131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟 临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。,B超及彩超,影像学检查-X线,右上肺鳞状细胞癌,影像学检查-CT,右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺一结节，呈浅分叶,正电子发射型计算机断层PET,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,影像学检查
9、-MRI,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形，脊髓受压。,影像学检查-MRI,内窥镜检查,凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。 内镜有金属制和纤维光束两类。 可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查； 或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。,病理检查诊断金标准,细胞学: 体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针吸取涂片 浓集法(收集痰、胸水、腹水或冲洗液)、拉网法(食管和胃)、印片法(表浅瘤体)。 仅做细胞学定性诊断。 组织学: 内窥镜活检；手术切取；细针穿刺等方法。 有一定的损伤，可致肿瘤扩散，因此，宜在术前短期内或手术中施行。,TNM分期国际
10、抗癌联盟(UICC),TNM分期(CTNM/PTNM): T(tumor):原发肿瘤 T1、T2、T3、T4 原位癌为TIS 无法判断原发肿瘤大小时为TX 未见原发肿瘤为T0 N(node):区域淋巴结 N0、N1 、N2、N3，无法估计者为NX M(metastasis):远处转移 无远处转移用M0表示，有远处转移为M1,TNM分期举例,实体肿瘤常用治疗方法,期以手术治疗为主。 期以局部治疗为主，放、化疗。 期采取综合治疗，手前、中、后给予放、化疗。 期以全身治疗为主，局部对症治疗。,（一）肿瘤外科治疗,1.预防性手术：用于癌前病变。如家族性结肠息肉切除。 2.诊断性性手术： 切除活检术：指
11、将肿瘤完全切除进行诊断 切取活检术：指病变部切取一小块活检 剖腹探查术：用于腹内肿块,3.根治性手术 适于早、中期癌肿。包括癌肿所在器官部分或全部，连同周围组织或区域淋巴结整块切除。 瘤切除术：适用于良性肿瘤 广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌 根治术与扩大根治术:适用于转移主要发生在淋巴结的各类癌,4.姑息手术：目的是缓解疼痛、减轻痛苦、改善生活质量、延长生存期、减少和防止并发症。 5.减瘤手术：切除肿瘤大部份，再非手术治疗。 6.复发或转移灶的手术： 7.重建与康复手术,8.肿瘤外科的治疗原则 不切割原则 整块切除原则 无瘤技术原则,Lance Armstrong,Chemot
12、herapy 化学治疗,1.肿瘤化疗的适应症 首选化疗的恶性肿瘤：如恶性滋养细胞肿瘤、睾丸精原细胞瘤等 可获得长期缓解的肿瘤：如颗粒细胞白血病等 化疗配合其它治疗有一定的疗效的肿瘤：如胃肠道癌等,2.抗肿瘤药物 细胞毒素类 抗代射类 抗生素类 生物碱类 激素和抗激素类 其它 分子靶向药物,化疗副作用,给药途径: 静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等。导向治疗及化疗泵持续灌注等。 不良反应: 骨髓抑制:白细胞、血小板减少 如WBC3.0109/L、血小板80109/L暂停 可给予鲨肝醇、利血生、核苷酸等。 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡等消化道反应 可对症或用药前给氯丙
13、嗪等。 静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。 毛发脱落、色素沉着、过敏反应。 脏器功能损害及神经系统毒性。,放射治疗,1.放射线及放射治疗的种类。 放射线： 电磁辐射：X线、线 粒子辐射：射线、射线 治疗机： 加速器、 60远距离治疗机 线治疗机等。,电子直线加速器,内照射(后装),外照射(直线加速器),2.放疗技术,远距离治疗 近距离治疗 立体定向放射外科,鼻咽癌,直肠癌 食管癌,刀,放疗的临床应用,1.根治性放疗： 2.姑息性放疗： 3.放射结合手术、化疗的综合治疗,放疗的适应症,肿瘤对放射线的敏感性分三类: 高度敏感:淋巴造血系统肿瘤 、性腺肿瘤 中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌
14、低度敏感:腺癌、软组织及骨肉瘤 副作用: 损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。,生物治疗 中医中药治疗,预防,预防癌前病变,预后,定期随访。 良性肿瘤手术后很少再发。 预后常用3、5、10年的生存率来表示。 影响恶性肿瘤转归和预后的因素: 病期早晚 组织学特点 治疗水平,第二节 常见体表肿瘤,皮肤乳头状瘤 皮肤癌 痣与黑素瘤 脂肪瘤 纤维瘤 神经纤维瘤 血管瘤 囊样肿瘤,皮肤癌,脂肪瘤(lipoma),皮肤黑色素瘤(大体),图示皮肤切除的恶性黑色素瘤，与良性相比更大更不规则。,神经鞘瘤(neurilemmoma)又名Schwann细胞瘤,神经纤维瘤(neur
15、ofibroma),血管瘤,展 望,肿瘤学科与基础研究在生命科学研究中占有举足轻重的地位。多项诺贝尔医学奖均与肿瘤研究相关，如癌基因细胞调亡等等 肿瘤研究无疑仍然是本世纪生命科学主导研究领域,第2节 常见的体表肿瘤与瘤样肿物,部分体表常见肿瘤图片,一、脂肪瘤,脂肪瘤（lipoma）为正常脂肪样组织的瘤状物。多发生于四肢、躯干等处皮下，恶变罕见。与周围组织分界较清，呈分叶状，质软，生长缓慢，但可达巨大体积，活动度偏小。位于深部或体腔内的脂肪瘤，有可能演变为脂肪肉瘤。,皮下多发的小脂肪瘤因有自限性，甚至可消失，不必急于处理。肩部常有脂肪结缔组织增生而致的脂肪垫，并非肿瘤，一般任其自然。较大的单个皮
16、下脂肪瘤或深部脂肪瘤，需及早手术；疑有恶变者，应适当扩大切除范围。,二、纤维瘤,纤维瘤常混有其它成分，成为纤维腺瘤、纤维脂肪瘤、纤维肌瘤等。单纯纤维瘤有以下几类。 黄色纤维瘤 隆突状皮纤维肉瘤 带状纤维瘤 纤维瘤非真正肿瘤，无明显包膜，因呈浸润生长或可低度恶性，宜手术完整切除。,三、皮肤癌,皮肤癌（skin carcinoma）好发于头面部及下肢，以基底细胞癌与鳞状细胞癌为常见。 1. 皮肤基底细胞癌 2. 鳞状细胞癌 其诊断治疗与恶性肿瘤相同。,四、痣与黑色素瘤,1色素痣 由色素细胞组成的先天性良性色素斑块，多为黑痣。通常分为皮内痣、交界痣和混合痣。 2黑色素瘤 为起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可直接发生或由黑痣恶变（长期外界刺激、内分泌改变等）而来。,五、皮脂腺囊肿,皮脂腺囊肿并非真正肿瘤
