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1、受体阻滞剂冠心病治疗及 心血管疾病的全面保护作用,冠心病 阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性,冠心病,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择,权威指南推荐： 阻滞剂治疗冠心病的基石,慢性稳定性心绞痛： ACC/AHA 2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南 2006 ESC稳定型心绞痛治疗指南 STEMI 治疗 ACC/AHA 2004年 STEMI 治疗指南 ACC/AHA 2008年 STEMI 治疗指南 NSTEMI治疗： ACC/AHA 2007年 UA/NSTEMI 治疗指南 ESC
2、2007年 NSTEMI 治疗指南 AHA/ ACC 2006年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南 ESC 2004 阻滞剂专家共识 中国 2001AMI诊断和治疗指南 中国 2000 不稳定心绞痛诊断和治疗建议,2006年 ESC稳定性心绞痛治疗指南,改善预后的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐： 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服阻滞剂（级推荐，证据水平A） 缓解症状的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐： 试验阻滞剂的疗效，且调整到足量；考虑24小时局部缺血保护（级推荐，证据水平A） 如阻滞剂不能耐受或疗效差，可尝试单药治疗：CCB（级推荐，证据水平A）、长效硝酸酯、尼可地尔（级推荐，证据水
3、平C） 如阻滞剂单药治疗的疗效不满意，可加用二氢吡啶类CCB（级推荐，证据水平B） 如阻滞剂不能耐受，可试用窦房结抑制剂（级推荐，证据水平B）,Fox K, et al Eur Heart J, 2006, 27:1341-81,2004年 ACC/AHA STEMI 治疗指南,STEMI 急诊室处理： CLASS I： 无禁忌证的患者应立即给予阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据） CLASS IIa 无禁忌证的患者立即给予阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据） STEMI 住院期处理： CLASS I 最初24小时内接受阻滞剂
4、治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗（A级证据） 最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗（A级证据） 最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗（C级证据）,Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636.,2008ACC/AHA指南:受体阻滞剂是 心肌梗死患者首选药物,2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南更新指出：,对于ST段抬高心肌梗死患者：如果血压140/90mmHg，起始降压药物首选受体阻滞剂和（或）ACEI，需要时可加入利尿剂,200
5、8美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南,2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（1）,早期住院治疗中对阻滞剂使用的推荐： 没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、 II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（级推荐，证据水平B） 没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可以静脉使用阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期
6、0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（a级推荐，证据水平B）,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1157,2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2）,长期药物治疗中对阻滞剂使用的推荐： 阻断剂使用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治疗，则应当在事件发生后数天内开始治疗，并且应当无限期持续治疗（级推荐，证据水平B） UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量（级推荐，证据水平B） 对于UA/NSTE
7、MI后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有高危特征）没有绝对禁忌证时，可以给予阻断剂（a级推荐，证据水平：B）,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1157,2007年 ESC NSTEMI 治疗指南,若无存在禁忌证，阻滞剂应作为所有患者的初始治疗，不确定用于伴或不伴心力衰竭症状的左室（LV）功能减退患者的维持治疗 阻滞剂应用于所有左室功能减退的患者（I-A） 在抗缺血治疗中： 阻滞剂在无禁忌证情况下被推荐使用，尤其是伴高血压或心动过速的患者（ I-B）,Bassand JP, et al. Eur Heart
8、J, 2007;28: 1598-1660,阻滞剂中国最新权威指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石,目 录,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择,ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66,阻滞剂早期治疗急性心肌梗死的疗效 28 项临床试验汇总分析（n27000）,美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,住院期间： CABG: 8482例 PTCA: 13997例 一年死亡率统计(P0.001) ： 使用BB治疗患者：12.3% 未接受BB治疗患者：23.6%,结 论：接受冠状动脉血运重建术患
9、者使用阻滞剂能明显降低一年死亡率,Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952.,阻滞剂降低死亡风险的益处 独立于其他药物之外,需治疗人数(NNT): 应用不同药物治疗n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如应用阻滞剂治疗42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗153例患者才能获得同样益处。,Freemantle N, et al. BMJ. 1999; 318: 17301737.,阻滞剂降低死亡风险的益处 独立于抗血小板和溶栓之外,Spargias KS,
10、 et al. Heart. 1999; 81: 2532.,冠脉介入前应用阻滞剂可 降低主要心血管事件,研究汇集了入选PAMI, PAMI-2 和 Stent PAMI 研究患者的临床、血管造影和预后数据，将患者分为急性心梗冠脉血运重建术前应用(n=1132)或未应用受体阻滞剂(n=1405) 2组，评估2组患者的并发症、住院以及1年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.,冠脉介入前应用阻滞剂可降低死亡率,研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入的患者，其中643名患者在介入前接受受体阻滞剂治疗，评估受体阻
11、滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。,Sharma SK et al Circulation 2000;102:166-172.,阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术 美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952.,阻滞剂的长期治疗使心梗后患者获益更多,一项阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访3.4天-1年）和用于长期治疗（随访6个月-3年）的疗效，其中共收集51项短期治疗研究以及31项长期治疗
12、研究。,Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737,阻滞剂长期治疗对死亡率的影响 糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验 36 58,MIAMI研究 12 50,ISIS研究 15 22,Malmberg et al. 29 69,急性心肌梗死使用阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）,Gundersen et al. 34 63,Kjekshus et al. 49 56,
13、BHAT研究 25 35,阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效,阻滞剂在冠心病中的应用 从治疗指南到临床实践,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物 心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物 相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,目 录,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位 阻滞剂的循证医学证据 阻滞剂的选择,冠心病发病机制,心肌供氧量,心肌耗氧量,劳累,冠脉硬化,冠状动脉痉挛,硬化冠状动脉,正常冠状动脉,心肌缺血(-),心肌缺血(+),心肌缺血(+),无症状,心电图变化,心电图变化,冠心病,冠脉
14、痉挛,劳累,交感激活与冠心病,心率 心肌收缩力 冠脉阻力,交感神经系统激活,2受体,1 受体,1受体,靶器官损伤和代谢紊乱,美托洛尔 比索洛尔,卡维地洛,阻滞剂的药理作用,普萘洛尔,阿罗洛尔1：1,2=1：8,双重阻断可更好减轻 症状及改善缺血,阻断心肌的受体 减慢心率，降低心肌收缩力，减少心脏做功，减少心肌耗氧量,阻断冠脉的受体 扩张冠脉，抑制冠脉痉挛，增加心肌的供血供氧,劳累型心绞痛,劳累兼安静型心绞痛,安静型心绞痛,冠状动脉硬化,冠状动脉痉挛,单纯 受体阻断药,钙拮抗剂,阿尔马尔,硝酸盐,从冠心病发生机制来看药物选择,阿罗洛尔治疗各种心绞痛的疗效,吉利 和等：基础与临床，17：1965,
15、1983,与普萘洛尔比较对心绞痛发作的改善,各种心绞痛病人33例 阿罗洛尔为10mg bid 或普萘洛尔为20mg tid 酌量增减 连续4周用药,吉利 和等：临床评价，11：591,1983,“安静时”发作 阿罗洛尔组 （16） 普萘洛尔组 （17） “劳累时”发作 阿罗洛尔组 （16） 普萘洛尔组 （17）,完全消失 部分消失,改善程度,完全消失 部分消失,病例数,阿罗洛尔治疗心绞痛 多中心临床研究,参加医院 上海：瑞金医院、仁济医院、第九人民医院、中山医院 东北：阳中国医大一院、大连医大二院、大连铁路中心医院 北京：阜外医院、协和医院、301医院,J Clin Cardiol（China
16、），Dec 2005, Vol 21, No12,阿罗洛尔治疗前后混合型 心绞痛发作情况,与治疗前相比P0.01（n=155）,J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12,阿罗洛尔治疗前后运动试验指标变化,与治疗前相比P0.01（n=155）,J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12,阿罗洛尔对各时段心绞痛的缓解情况,吉利 和等：临床评价，11：591,1983,心绞痛病人33例 阿尔马尔为10mg/日 bid 视病情酌量增减，用药4周，按各个时间段进行了心肌缺血发作的观察。,阿尔马尔 24小时心电图改
