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1、临床营养支持进展,主要内容: 资料来源说明 临床营养支持概况 肠内营养 肠外营养 临床营养支持管理措施,资料来源说明,诊疗指南与操作规范,美国营养学会 欧洲营养学会 ASPEN ASPEN guideline，2009 中国营养学会 1945年成立 中国居民膳食指南(2007) 肠外肠内营养学分会 CSPEN，2004年12月成立,南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所,临床营养支持概况,20世纪医学重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环,营养有治疗作用,营养支持 -营养治疗 Nutrition support - nutrition therapy （
2、 nutrition support therapy） -ASPEN guideline，2009 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA DEC 17 2008:2798-2799 营养支持治疗的实质是代谢调控 （metabolic modulation）,营养支持在治疗措施中地位,在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。 营养支持的目的 维持氮平衡，保持瘦肉体- 维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复,住院患者营养风险筛查 NRS-2002评估表,营养状态的蛋白质标记,
3、肠内营养与肠外营养的选择,入住ICU头7天，如不能给予肠内营养（EN）可不给予营养支持治疗。发生重危病前无蛋白质热卡营养不良证据的病人，全肠外营养（TPN）应延迟至住院第一个7天后且EN又不能应用时可开始给予。 ASPEN guideline，2009,20世纪70年代 “当病人需要营养支持时，首选静脉营养”； 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”； 20世纪90年代 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”； 当前 “应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。 -黎介寿,营养支持“金标准”途径的改变,营养支持的种类,补充性营养支持 -原有营养不良
4、-丢失量过大 维护性营养支持 -病情重，损耗较大 -不能经口进食时间较长（5天以上） 治疗性营养支持 -应用药理性营养起治疗性作用,肠内营养,肠内营养的优点,1、改善门静脉系统循环 2、有利于恢复肠功能 3、有利于维护肠屏障功能 4、有利于改善肝胆功能 5、有利于蛋白质合成 6、有利于肠襻组织的康复 7、有利于免疫功能的调控 8、对物质的吸收有一定的选择性 (对肠道病理生理的新认识),早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复 维护肠屏障功能 预防细菌移位 加强免疫调控功能 调整肠道微生态 （围术期：更迟禁食，更早进食 ? ）,及早给予肠内营养,肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的
5、48-72小时达到预期量。 -ASPEN Guidelines 2009,肠内营养中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能 -肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要利用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合,肠内营养给药方式,口服 一次性投给 注射器一次注入，每日6-8次 间歇重力滴注 肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注4-6次 连续经泵滴注 持续1224小时，34日的启动期,肠内营养输注途径,经皮内镜下胃造口术（PEG）,肠内营养输注泵,肠内营养的醒目
6、标识,肠内营养的适应症,吞咽或咀嚼困难、意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合症 炎性肠道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 其他：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等,肠内营养的并发症,胃肠道并发症 误吸 腹胀 腹泻 机械性并发症 代谢性并发症,肠内营养的禁忌症,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘 各种肠内营养入径（鼻-胃-肠、胃空肠造口等）的特殊禁忌 存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,肠内营养 中、小分子营养素组成 化学成分明确 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭
7、配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻 可经管饲喂养,肠内营养与普通食物的区别,肠内营养与普通食物的区别,普通食物 不适合进行管饲 易堵管 营养成分、含量不均衡 制作费时费力 费用问题 卫生问题,肠内营养制剂,整蛋白型适于胃肠道功能正常病人 价廉、味美、膳食渗透压较低， 不易引起高渗性腹泻。 氨基酸型无需消化即可被吸收 味道差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短肽型适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低，吸收不逊于氨基酸 疾病适用型,我院肠内营养制剂,百普力 肠内营养混悬剂(SP) 500ml/瓶
8、Peptisorb 98.63元,能全力 肠内营养混悬剂(TPF) 500ml/瓶 Total protein fibre 49.71元,肠内营养制剂,肠内营养制剂,纽迪希亚（NUTRICIA）公司 复尔凯TM肠内营养输注系统,肠外营养,肠外营养的适应症,重度营养风险或蛋白质-能量不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10-14d）无法恢复正常进食者。 胃肠道功能障碍。 肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。 重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 放射性肠炎。,肠外营养的禁忌症,严重水
9、、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 休克、器官功能衰竭终末期。,肠外营养的并发症,技术性并发症 气胸 血管损伤 神经或胸导管损伤 空气栓塞 代谢性并发症 补充不足 糖代谢异常 肠外营养本身 感染性并发症 导管性脓毒症,肠外营养的输注途径,周围静脉导管（PVC） 中心静脉导管（CVC） 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,肠外营养支持方法,全营养混合液输注系统 全合一 多腔袋 各种营养液单瓶输注,肠外营养的药物选择,碳水化合物 脂肪 蛋白质 水 电解质 (钠、钾、钙、镁、磷、氯) 微量元素（铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘 ） 维生素 （水溶性、脂溶性） 胰岛素 生长激素,氨基酸制剂发展回顾,脂肪乳注射液
10、,20%英脱利匹特（长链脂肪乳） 30%英脱利匹特（长链脂肪乳） 华瑞： 20%力能 （中/长链脂肪乳(C6-24) ） 辽宁海思科： 20% 中/长链脂肪乳注射液(C8-24) 20%力文（结构脂肪乳注射液(C6-24)） 华瑞： 10%尤文 (-3鱼油脂肪乳）,中链和长链脂肪乳区别,中链脂肪酸进入线粒体氧化的过程无需肉毒碱参与。因此，血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪酸，不易形成脂肪沉积。 静脉大量使用中链脂肪酸如辛酸钠会产生毒副作用。 MCT不含必须脂肪酸。 MCT不能用于妊娠妇女。 对于外科及危重症患者，推荐使用MCT/LCT以改善氮平衡，促进蛋白质合成 . MCT/LCT在减少炎性介质
11、产生、维持细胞膜正常磷脂构成等方面均优于LCT。 短期或长期使用MCT/LCT作为TPN，肝功能和肝脏完整性都得到很好的保持。,全营养混合液(三升袋),全营养混合液处方举例(急性胰腺炎),全营养混合液(多腔袋),全营养混合液(多腔袋),肠内营养与肠外营养同时进行,管理措施,防范输注系统连接错误,24岁女性，孕35周，因纳差、脱水入院。于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。,临床应用,操作流程 风险管理,临床营养支持须在规范中求发展,建立营养支
12、持小组（NST）,1.完善PN/EN研究方法、有关技术理论发展 2.降低治疗中的并发症，如：输液、导管方面 3. 降低并发症，缩短住院日 4.避免不合理的应用PN支持造成的费用增高 5.NST可降低医疗保险费用 6.如没有NST易走向误区，国外已形成专业化学科,成立临床营养科,三级综合医院等级评审标准（2011年） 二十三、临床营养管理与持续改进 4231 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。 4232 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 4233 对住院患者
13、实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。 4234 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。 4235 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。,肠内营养安全管理（护理）,医嘱单 标签 管路位置 肠内营养制剂的污染 输注系统连接错误 经肠内营养管路给药,由上述医疗事故想到的措施,展 望,建立管理机构及技术支持机构 增加肠内营养制剂、肠外营养制剂品种 成立肠外营养中心配置室 丰富营养输注途径 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食,谢 谢 聆 听 ！,
