课件:肾脏解剖及肿瘤的影像学诊断

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1、肾脏肿瘤的影像学诊断,临沭县中医医院 医学影像科 于佳祥,问题?,肾的解剖位置 肾的被膜 肾的毗邻关系 肾癌的分类 肾癌不同类型的强化特点,肾的被膜,肾筋膜:质韧,分为前后两层,从前后方共同包绕肾和肾上腺。 脂肪囊:有支持和保护肾的作用。 纤维囊:又称纤维膜,为肾的固有膜,由致密结缔组织所构成,质薄而坚韧,被覆于肾表面,有保护肾的作用。,肾的结构,在肾纵切面可以看到,肾实质分内外两层:外层为皮质,内层为髓质。 肾皮质:由一百多万个肾单位组成。肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。每个肾单位由肾小体和肾小管所构成,部分皮质伸展至髓质锥体间,称为肾柱。 肾小体包括肾小球和肾小囊。 肾小管是与肾小囊壁层

2、相连的一条细长上皮性小管,具有重吸收和排泌作用。肾小管按不同的形态结构、分布位置和功能分成三部分:近端小管、髓袢和远端小管。 近端小管可分为直部和曲部。其曲部又称近曲小管 远端小管也称远曲小管。,良性肿瘤 恶性肿瘤,AML 肾细胞癌 嗜酸细胞腺瘤 肾母细胞瘤 后肾腺瘤 肾淋巴瘤 纤维瘤 肾转移瘤 血管瘤 肉瘤 ,肾细胞癌,肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma,RCC),起源于泌尿小管上皮细胞 包括:起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型 不包括:来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤,肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma,RCC),RCC,流行病学及病因学 病理分

3、类 临床表现 CT/MRI表现,肾细胞癌-流行病学及病因学,发病率 成人恶性肿瘤23% 肾恶性肿瘤8090% 发达国家发展中国家、城市农村 性别 男:女1.83:1 年龄 任何年龄,高峰年龄5070岁,肾细胞癌-流行病学及病因学,病因尚未明确 与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压等相关 遗传性、家族性肾癌:占肾癌总数2%4% 不吸烟、避免肥胖-预防发生肾癌,2004年WHO肾细胞癌病理分类,发病率(%),组织类型,70 10 5 5 1 1 1 1 1 1 4,肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 1型乳头状肾细胞癌 2型乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 遗传性肾癌综合征 多房囊性肾细胞癌 5 Belli

4、ni集合管癌 6 肾髓质癌 7 Xp11.2易位性癌 8 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 9 黏液性小管状及梭形肾细胞癌 10 未分类的肾细胞癌,2016版WHO肾脏肿瘤分类对已知肾脏肿瘤的新认识,多房性囊性肾细胞癌:更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤,WHO/ISUP分级为1级或2级 集合管癌:为侵袭性恶性肿瘤,约2/3患者两年内死亡 髓质癌:为高度侵袭性恶性肿瘤,患者的生存时间以月计算(1天-26月),肾细胞癌-病理分类,其他:低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤(多房囊性肾癌)、髓质癌、Xp11.2易位性癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状梭形细胞癌、遗传性癌症综合征、未分类肾细胞癌,肾细胞癌-临床

5、表现,肾癌三联征:血尿、腰痛、腹部包块少见(6%10%)、晚期(进展性病变) 副瘤综合征:高血压、贫血、体重减轻、红细 胞增多症、高钙血症等(10%40%) 转移灶症状:骨痛、骨折、咳嗽、咯血(30%) 无症状肾癌发现率升高(50%),肾细胞癌,一、透明细胞肾细胞癌(clear cell RCC,ccRCC) 相关临床-病理 源于近曲小管上皮细胞。病程进展中胞浆糖原和脂质溶解而致细 胞“透明”。 最常见,约占肾细胞癌6580% 起源于肾皮质 多为单发,多中心或双侧发生5% 预后较乳头状、嫌色肾细胞癌差,肾细胞癌-影像学表现,CT表现差异较大,主要取决于肿瘤本身的成分和血供,以及肿瘤内有无出血、

6、坏死、囊变及钙化或者含铁血黄素沉积。通常情况下,平扫时呈稍低密度或等密度,有坏死囊变时可呈更低密度,有钙化或急性出血则呈高密度。大部分透明细胞癌为富血供,增强扫描皮质期呈明显均匀或不均匀、条纹状或边缘性强化。 肾透明细胞癌的峰值强化时间有较大的个体差异,15-90s不等,取决于肿瘤的病理类型、大小、血供以及注射对比剂的速率和剂量,大部分在一分钟内达到峰值,之后强化幅度逐渐减弱。,肾细胞癌-影像学表现,诊断要点: 不均质病变,常伴发出血、坏死及囊性变。 稍大的肿瘤中常见坏死、出血、囊性变,10%-15%可见钙化。 T1WI:稍低或等信号 T2WI:稍高或稍低混杂信号 增强扫描:明显强化,不均匀,

7、快进快出 其他征象:微量脂肪、假包膜、钙化、瘤栓形成、淋巴结转移,男,45岁 隐匿性腰痛2年,血尿伴低热2月余,无尿 频、尿痛。,病理 双肾透明细胞癌,肾细胞癌,二、乳头状肾细胞癌(Papillary RCC,pRCC) 相关临床-病理: 第二常见,10%15% 源于皮质近曲小管上皮细胞 主要为乳头状突起生长,大体可见出血、坏死、囊变 多见于3080岁;男女 分两型:type、tybe,且前者预后好于后者 易双侧或多中心发生,尤其伴有遗传综合症时 乳头状肾细胞癌的诊断中,乳头结构需要超过50-75%,目前多倾向于75%,乳头结构少于75%者多诊断为透明细胞癌。,肾细胞癌,type:最常见 乳头

8、状突起,被覆立方细胞或矮柱状细胞,胞质稀少, 核分化低,单层排列 type: 肿瘤细胞核分级高,胞质嗜酸性,细胞呈多层排列 预后较type差 约有5%的pRCC可发生肉瘤样分化,type及type均可发生,且与肿瘤预后相关。,肾细胞癌,诊断要点: 乏血供均质肿瘤 T1WI:等信号;T2WI:低信号 出血、囊变及坏死:较多见 增强扫描:强化程度较轻,低于周围肾实质 囊性乳头状肾癌:边缘结节状软组织影,伴强化 大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时,其强化程度较透明细胞癌轻,27男查体发现右肾病变,无血尿及腰痛等症状,乳头状肾细胞癌,36女,左肾病变,无血尿、腰痛、血压正常,高

9、 级 别 乳 头 状 肾 癌,肾细胞癌,三、嫌色肾细胞癌(Chromophobe RCC,chRCC) 相关临床-病理 第三常见,4%11% 大体病理:边界清晰、实性、宗褐色肿瘤,浅分叶 起源于集合管上皮的B型插入细胞 瘤体中心一般位于肾髓质,膨胀性生长,实性类圆形肿块,很 少有出血坏死,通常较大,边界清,瘤肾境界清楚如刀切样,可有 假包膜,可有浅分叶,可见较粗大纤维分隔。肿瘤一般较大,3cm者少见,近半数病例有(片状)钙化。部分肿瘤中心可见星芒状或轮辐状瘢痕。 平均年龄60岁;男女发病率无明显差别 起源于肾皮质润细胞 预后较好,肾细胞癌,CT表现: 孤立性圆形均匀等或略高密度肿块,边清,常累

10、及髓质和皮质。 嫌色细胞癌为少血供肿瘤,增强扫描皮质期轻中度(一般均匀)强化,密度低于肾皮质而高于肾髓质,实质期及肾盂期密度明显低于肾实质。 少数肿瘤可呈不规则分叶状,密度不均匀,强化幅度较高,通常因为内含其它肾细胞癌成分。,肾细胞癌,MRI诊断要点: 通常表现为均质肿瘤,很少伴发出血、坏死及囊性变 T1WI:等信号 T2WI:稍低信号 增强扫描:低平且缓慢上升均匀强化,并低于周围肾实质 其他征象:23%可见星状瘢痕-T1WI低信号、T2WI高信号、延迟强化,女 47岁 腰部不适 B超示左肾占位,病理诊断:(左肾)嫌色细胞癌,46岁,男,无特殊症状,嫌 色 细 胞 癌,肾细胞癌,四:低度恶性潜

11、能多发囊性肾肿瘤/多房囊性肾细胞癌 相关临床-病理 多见于2076岁,平均年龄51岁;男性女性(3:1) 一种特殊类型的肾细胞癌,少见 肿瘤由于大小不等的囊腔构成,囊壁可衬有小灶状透明细胞,囊液可为浆液性或伴有出血 一种病理诊断,影像诊断较为困难 预后良好,罕有复发及转移报道,肾细胞癌,诊断要点: 多房囊性肿物 不均匀分隔增厚、壁在结节 钙化-20% 囊液:浆液性或伴出血 增强扫描:囊壁及分隔强化,肾细胞癌,五:集合管癌和肾髓质癌 相关临床-病理: 罕见、1% 发病年龄1383岁,平均年龄55岁 男女(2:1) 起源于肾髓质集合管,以肾脏间质为支架沿集合管扩散浸润,因此肿瘤的初始部位在肾髓质,

12、常破坏肾盂及肾门结构。 恶性程度高,预后极差 1/3就诊已发生转移;不足1/3患者生存期超过两年,肾细胞癌,诊断要点: 浸润性生长不均质肿物,可伴发坏死、出血及钙化 T1WI:等、稍高信号 T2WI:低信号,具有特征性 与病理上与其肿瘤间质内明显纤维结缔组织增生有关 肿瘤浸润性生长,直径较大,形态极不规则,瘤肾界限不清,无假包膜 增强扫描:乏血供,进行性轻中度强化,低于周围肾实质 其他征象:肾盂扩张、广泛淋巴结转移(3383%)、静脉瘤栓(1433%),肾细胞癌,与肾细胞癌相关的综合征-Von Hippel Lindou综合征 家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病 常染色体显性遗传病 特点:中枢

13、神经系统血管母细胞瘤合并多种脏器良恶性肿瘤 包括:视网膜血管瘤、中枢神经系统血管细胞瘤、肾癌、肾 囊肿、胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、附睾肿瘤等 分型:型-不伴发嗜铬细胞瘤 型-伴发嗜铬细胞瘤 预后:差-中位存活年龄49岁 致死原因:小脑呈血管细胞瘤的神经合并症、转移性肾癌,男 42,Von Hippel-Lindau 病,透明细胞癌,病例讨论,男 74岁 病史:体检发现右肾占位5天余,CT平扫,皮质期,实质期,排泄期,冠状位,影像诊断:拟为右肾下极多房性囊性肾Ca可能性大,请结合临床和相关检查分析。 病理诊断:(右肾)透明细胞癌(核分裂:II级)。,男,53岁,发现右上腹胀痛一月入院,讨论,病理,“右肾”上皮样血管平滑肌脂肪瘤(17*11*8cm),伴大片坏死。具有恶性潜能,请随访。右输尿管截端、肾周脂肪,阴性。 “右肾”肿瘤细胞:SMA(+)、CK7(-)、Vimentin(+)、Ki67(8)、CK8(-)、Desmin(-)、CAIX(-)、CD117(-)、AMACR(-)、CD10(+/-)、SDHB(+)、HMB45(+)。符合上皮样血管平滑肌脂肪瘤。,谢谢,

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