课件：高血压麻醉

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1、高血压患者的麻醉,表1 血压水平的定义和分类(WHO/ISH),表 JNC 7血压分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 高血压前期 120-139 或 80-89 1级高血压 140-159 或 90-99 2级高血压 160 或 100 2003年5月,JNC 7血压分类要点,简化了高血压分级 强调了收缩压的重要性（50岁以上） 提出了高血压前期（120/80),30年高血压诊断治疗变迁,JNC 1 1976 以舒张压作为诊断治疗基础 JNC 2 1980 维持舒张压的主旋律，提出老年单 纯收缩期高血压（160mmHg) JNC 3 1984 不再以

2、舒张压作为诊断治疗依据 提出临界收缩期和单纯收缩期高血压 JNC 4 1988 对舒张压描述淡化,30年高血压诊断治疗变迁,JNC 5 1992 将收缩压与舒张压并列为高血压诊断分级标 准，将收缩压 140，舒张压90为降压目标 JNC 6 1997 依循证医学确立收缩压的诊断治疗地位 JNC 7 2003 收缩压升高在高血压诊断治疗中的意义已超 过舒张压；收缩压升高是更重要的危险因素,高血压知晓率, 中青年（3544岁） 61% 老年人（55岁） 80% 收缩压140150比120130冠心病危险 增加1.3倍 高血压是“沉默”的疾病，占心血管疾 病死亡人数50%,高血压是无形杀手,三高 高

3、发病 1亿（11.26%）1/12 高致残 脑卒中250万/年 肾衰 4.6% 心衰 25% 冠心 25% 高死亡 三低 低知晓 知晓率44.7% 低治疗 服药率28.2% 低控制 控制率8.1%, 60岁以上+90=收缩压（？）：60150mmHg 70160mmHg 80170mmHg 老年人收缩压160mmHg，舒张压70mmHg或脉压77mmHg，死亡率是脉压52mmHg的2.13倍 僵硬的心血管系统，受体反应低下，迷走N控制，交感N传出 麻醉浅或插管时易诱发高血压 老年人术中降压应缓慢、平稳，降至120130/7080mmHg,老年人与高血压,收缩压升高比舒张升高更危险,单纯收缩期高

4、血压增加心血管病事件2-4倍 预测心血管病结局比舒张压更强 治疗老年人收缩期高血压，可降低脑卒中25 -40， 降低冠心病危险0-27，降低心衰22-55 老龄化使收缩期高血压日益增多 多数患者收缩压比舒张压更难控制,正常偏高血压,临界型高血压（130-139/85-89） 患心脏病的危险性较大 患心血管病的几率是正常人1.5-2.5倍 血压偏高老年人降压可使五年心血管病危险减少25%,高血压分期,一期：血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾等脏器的并发症。 二期：血压达确诊高血压水平，并有左心室扩大、眼底动脉变细弯曲或蛋白尿三项中之一者。 三期：血压达确诊高血压水平，并有脑血管意外、高血压脑

5、病、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血四项中之一项者。,影响预后的因素：心血管疾病的危险因素,：用于危险性分层的危险因素 *收缩压和舒张压的水平(13级) *男性55岁 *女性65岁 *吸烟 *总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl) *糖尿病 *早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女性65岁) ：加重预后的其他危险因素 *高密度脂蛋白胆固醇降低 *低密度脂蛋白胆固醇升高 *糖尿病伴微白蛋白尿 *葡萄糖耐量减低 *肥胖 *以静息为主的生活方式 *血浆纤维蛋白原增高,、脑血管疾病 *缺血性卒中 *脑出血 *短暂性脑缺血发作(TIA) 、心脏疾病 *心肌梗死 *心绞痛 *冠状动脉血运重建

6、*充血性心力衰竭 、肾脏疾病 *糖尿病肾病 *肾功能衰竭(血肌酐浓度177mmol/L或2.0mg/dl) 、血管疾病 *夹层动脉瘤 *症状性动脉疾病 、重度高血压性视网膜病变 *出血或渗出 *视乳头水肿,影响预后的因素：并存的临床情况,*左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线) *蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升 高106177mmol/L(1.22.0mg/dl) *超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈、 髂、股或主动脉) *视网膜普遍或灶性动脉狭窄,影响预后的因素：靶器官损伤,麻醉难点之一 收缩压180-200mmHg 应延期手术直至 收缩压140mmHg 抗高血压药一直用至术晨，不应停药

7、 术前充分镇静，降低应激反应,未控制高血压（uncontrollecl hypertension）,麻醉深度与手术剌激强度有关,意识水平 （BIS， AEP， AAI ) 镇痛水平 （激光诱发电位） 肌松水平 （TOF， RI ) 应激反应水平（心率变异性，儿茶酚胺变化， 血管舒缩反应 ）,血压的监测,桡A直接测压（有创） 袖带法间接测压（无创） 桡A，股A压与足背A压的差别? 上下肢同步监测的应用 麻醉中控制性降压标准 收缩压 : 80mmHg 平均压：55-60mmHg,高血压的病因学（续表）,表3 按危险分层，量化地估计预后,表 3 按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量

8、化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险。各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。,高血压的鉴别诊断, 阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤 腹部杂音提示肾血管病 腹部包块提示多囊肾 股动脉波动缺如或延迟提示主动脉缩窄 躯干性肥胖合并紫癜和条纹：柯兴氏病 高钙血症：甲状旁腺功能亢进 低钾血症：醛固酮增多症,围术期麻醉医师涉及的高血压, 高血压急症（hypertension emergencies） 高血压亚急症(hypertension urgencies) 除外低氧，CO2潴留，麻醉浅，甲状腺危象，恶性高热等,术前高血压的评估, 先评估后手术，急症除外 未控制的高血压

9、是手术危险因素之一 评估项目： 1）病史和家族史 4）靶器官功能损害 2）社会史（烟酒） 5）心血管危险因素 3）体格检查（眼底）6）伴随疾病,降压药物的种类,利尿剂 - 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（AA） 钙拮抗剂 - 阻滞剂,麻醉处理,术前抗高血压药不停，缺血的高危病人 加用阿替洛尔12.525mg PO 减轻麻醉诱导插管的交感反应 芬太尼 艾斯洛尔 利多卡因 尼卡地平+艾斯洛尔 麻醉中既要防止高血压又要防止低血压， 排除低氧， CO2潴留，麻醉浅，甲状腺 危象等高血压事件,高血压事件处理措施,1）选择好麻醉药和辅助用药，首先要加深 麻醉、镇痛 2）如

10、血压用麻醉药难以控制 硝酸甘油或硝普钠 非诺多泮 艾斯洛尔 AA 尼卡地平+硝酸甘油 3）硬膜外+全麻 4）治疗术后痛，苏醒躁动，膀胱过胀及高碳 酸血症等,高血压急症治疗的非肠道药物,钙通道阻断剂的 心血管生理学效应,硫氮卓酮 异博定 二氢吡啶类,心率（HR） - 心肌收缩力 - 结性传导 外周血管舒张 ,尼卡地平对血管平滑肌的高度选择性,-以家兔为研究对象，比较不同钙离子拮抗剂对氯化钙诱发收缩的抑制作用,尼卡地平对血管平滑肌的选择性比对心肌高30000倍，优于其他钙拮抗剂,Bristow.m.r. 等：Br.J.Pharmacol, 82:309,1984,尼卡地平的血管扩张作用,以麻醉狗为

11、研究对象，比较不同剂量的尼卡地平对不同部位的动脉血流量的影响,(mmHg),血 流 量 增 加 率,平 均 血 压,0,50,100,150,200,0.3,1,3,10,0,-50,椎动脉(8),冠状动脉(8),股动脉(8),肾动脉(6),(8),meanSE ( )内为例数,(%),尼卡地平用量（g / kg i.v.）,尼卡地平可引起剂量依赖性的动脉血流量增加，程度为椎动脉冠状动脉股动脉肾动脉； 因此，尼卡地平在降压的同时，可以改善脑、心、肾等重要器官的血流量，有效保护靶器官。,T. Takenaka. et al.: Arzneim. Farsch, 26:2172, 1976,尼卡地

12、平临床麻醉应用的推荐适应症,王天龙等。北京大学学报（医学版），2001；33（6）：20 王天龙等。中华麻醉学杂志 2003；23（8）：565-568,1.控制围术期的急症与重症高血压 2.实施控制性降压 3.减轻气管插管期间的血流动力学效应 4.脑蛛网膜下腔出血后血管痉挛的预防与治疗 5.预防OFF-PUMP期间动脉桥的痉挛 6.与埃司洛尔联合输注维持冠心病病人术中的氧供需平衡 7.预防CPB病人心和或肺缺血-再灌注损伤 8.脑缺氧后神经原功能的保护,麻醉中单次静注尼卡地平后血压的变化特点,1.0或2.0mg,i.v 35% 20min,单次剂量 动脉收缩压的降低幅度 作用持续时间,0.5

13、mg,i.v 17% 7min,#： 降压效能呈剂量相关性 #： 围术期降压有效率90% *：建议将2.0mg尼卡地平用生理盐水稀释至20ml,每次静脉推注0.005mg/kg，直至达 到理想血压。,#: 1.0mg剂量组降压幅度为0.5mg组的2倍,Kish Y, et al. Br J Anaesth,1984;56(9):1003,尼卡地平迅捷平稳降血压,降压迅速，且具有卓越的稳定血压性能 控制血压方面表现极高的有效率 调节血压简单、方便、安全,无论对术中高血压控制，还是对高血压急症的治疗，尼卡地平均显示：,结 语,美国JNC 重新修订高血压指南值得关注 麻醉医师在麻醉中分秒都离不开血压

14、监测，血压是麻醉深度监测的主要指标 收缩压；舒张压和平均压那一个更重要？ 麻醉中如何监测？如何控制？,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,