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1、2019/2/25,抗菌药物临床应用专项整治合理使用抗菌药物、麻醉药品管理及规范使用,峄城区人民医院 杨其伟 二O一二年八月,主要内容：,1.抗菌药物的概念 2.基层地区不合理应用抗菌药物的现状 3.抗菌药物临床应用的基本原则 4.抗菌药物临床应用的管理 5.基层抗菌药物的适应证 6.抗菌药物的合理选用及案例分析 7.我院药剂工作考核标准 8.麻醉药品管理规范使用,一、抗菌药物的概念,抗菌药物的概念,抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗微生物药物,
2、抗生素类,化学合成 抗菌药物,抗病 毒药,抗寄 生虫病,抗麻 风药,抗结 核病药,具有抗菌 药物作用 的中药制 剂,B-内酰胺类,氨基糖 甙类,四环 素类,酰胺 醇类,多肽类,大环内 酯类,抗真 菌类,林可霉 素类,磺胺类,呋喃类,硝咪 唑类,喹喏酮 类,青霉素类,头孢菌素,碳青霉 烯类,单环B- 内酰胺类,头霉素类,氧头孢类,青霉 素G,耐酶 青霉素,广谱青 霉素类,第一代 头孢菌素,第二代 头孢菌素,第三代 头孢菌素,第四代 头孢菌素,二、基层地区不合理应用抗菌药物的现状,基层地区不合理应用抗菌药物的现状,不合理应用抗菌药物的主要表现：,选择对病原体无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大
3、 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后继续用药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 给药途径或给药间隔时间不当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物 过早停药或感染控制多日而不及时停药 无指证或指证不强的预防用药,处方药应为适宜的药 在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应 正确的调剂处方 以准确的剂量，正确的方法和用药天数服用药物 确保药物安全有效,1987年WHO提出合理用药标准,药品正确无误 用药指征适宜 药物的疗效、安全性、适用性、使用价格对病人适宜 剂量、用法与疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 药品调配及供给病人的药
4、品信息准确无误 病人遵医嘱情况良好,1997年修订后的合理用药标准,合理应用抗菌药物标准,三、抗菌药物临床应用的 基本原则,抗菌药物临床应用的基本原则,2004年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布了抗菌药物临床应用指导原则（简称指导原则） 指导原则对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响： 规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全,行政干预 技术干预,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照
5、药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,抗菌药物的联合应用明确指征,1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用
6、药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。,抗菌药物预防用药的合理使用,14,内科抗菌药物预防用药,15,内科抗菌药物预防用药指征,16,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,17,外科围手术期抗菌药物预防用药,18,19,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ 什么情况下需要预防用抗生素？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？ 是否需要联合用药？,围手术期抗菌药物预防用药目的,20,外科手术切口分类与预防用药指征(一),I类手术（清洁切口） 手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化 道和泌尿
7、生殖道, 以及闭合性创伤手术（骨科手术） 并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作),21,I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,22,外科手术切口分类与预防用药指征(二),23,全部需要预防使用抗菌药物,外科手术切口分类与预防用药指征(三),24,全部需要预防使用抗菌药物,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1% 清洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-感染切口-40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,（一）手术预防用药-药物选择,26,常见手术预防用抗菌药物表,28,29,（二）手术
8、预防用药-给药时机,30,（二）手术预防用药-给药时机,31, 应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可（头曲3g-错）,（三）手术预防用药-给药剂量,33, 应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型,（四）手术预防用药-给药频次,34,（五）手术预防用药-给药途径, 以静脉给药为主 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多 不提倡,35,（六）手术预防用药-溶媒选择,溶媒选择,溶媒剂量, 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液, 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,36
9、,（七）手术预防用药-联合用药,37,（八）手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,38,39,抗菌药物临床应用管理和专项整治的成效，与促进药物的合理使用利在当代，功在千秋！,四、抗菌药物临床应用的管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,抗菌药物实行分级管理,1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药
10、品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级原则,基层医疗机构抗菌药物分级管理目录,注：1、口服常释剂型“K”；颗粒剂型“L”；口服液体剂型“Y”；栓剂“S”；注射剂“Z”。 2、非限制使用品种为临床医师以上专业技术人员有处方权。 3、限制使用为科主任、主治医师及以上专业技术人员使用，经科主任同意。 4、基层医疗机构不配备特殊使用级抗菌药物。,五、基层抗菌药物的适应证,（一）、青霉素类
11、抗生素,1. 青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。 青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。,2. 耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作
12、用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。 3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、
13、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 哌拉西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。,（二）、头孢菌素类抗生素,1. 第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。
14、 头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。 2第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非
15、产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。,3第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 4第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,（三）、氨基糖苷类抗生素,1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之
