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1、安徽省麻醉质控工作需要重视的几个问题安徽省麻醉质控中心 陈昆洲 我省麻醉质控工作起步于1999年12月，在合肥市召开了首届省麻醉质控研讨会，2001年2月经省卫生厅批准，省麻醉质控中心在芜湖市宣布成立（医秘200126号），根据省卫生厅领导和医政处的指示和要求，始终把医疗安全、医疗质量放在麻醉质控工作的首位，紧紧围绕行业宗旨和职责开展工作，充分发挥省中心的权威组织作用，在提高医疗质量、确保麻醉安全、加强技能培训、改善服务质量和完善学科管理等方面的工作取得较好成绩。通过对我省麻醉质控工作的历程回顾，提出当前麻醉质控工作需要重视的几个问题：一、麻醉质控工作回顾（一）质控方法经验管理规范管理科学管理
2、经验管理以1977年省立医院内部出版在全省推广的麻醉工作常规（高玉华主编）为代表，这些工作常规以临床经验为基础，同时举办了一些学术会议、专科学习班、培训班，处于经验管理的层面上。规范管理以1999年全省试行，2004年出版的临床麻醉管理规范与技术常规（陈昆洲主编）为代表，是以临床规范为基础，相继开展了10多种麻醉管理规范和指南，还有中华麻醉学会出台的10多种全国性指南和共识，同时举办了一些质控会议和省级、国家级继教班，使麻醉质控与管理规范在全省大力推广。科学管理以2008年出版的麻醉风险与并发症（张野主编）为代表，以临床风险与并发症为基础，从医疗质量与麻醉安全两个麻醉制高点出发，提出减少麻醉风
3、险与并发症的关键是实施和落实科学的麻醉质量控制。科学管理是共性和个性的融合共性：经验、规范个性：个体化处理 循证医学（二）质控步骤微观管理宏观管理综合管理微观管理着重于基础质量和环节质量管理。基础质量包括人员、技术、物资、制度和时间等五要素，这是保证医疗质量的物质基础和条件。环节质量包括术前、术中和术后管理，对麻醉医疗全过程各个环节的质量控制尤为重要。微观管理是麻醉质量控制的基本管理，是我省初期麻醉质量控制工作的重点。宏观管理着重于终末质量管理。采用量化指标，通过对量化指标数据进行分析、评估和比较，且经过反馈进一步改善过程管理中存在的问题，及时总结经验教训，为医疗质量管理提供了可靠的质量改进依
4、据。宏观管理是麻醉质量控制的绩效管理，是我省近期麻醉质量控制工作的重点。综合管理是贯彻落实全面的麻醉质量控制。基础质量贯穿于质量管理的始终，环节管理是整个质量管理过程中最为重要的环节。终末质量是前二者的结果综合，对前二者起反馈作用。综合管理是麻醉质量控制的整体管理，我省当前麻醉质量控制工作的重点。综合管理是局部和整体的统一局部：微观、宏观整体：全面质量管理 持续质量改进（三）质控定位科学管理就是坚持科学发展和管理创新，坚持以人为本，以病人为中心，高质量高水平地为病人服务。综合管理就是坚守医疗安全这条红线，坚守安全第一，加强风险管理，确保病人治疗质量和医疗安全。科学管理是以提升医疗水平、服务质量
5、为主，综合管理是以确保医疗质量、医疗安全为主，其目标是为病人提供优质、高效、便捷和经济的医疗服务。经验管理规范管理科学管理（精确麻醉技术、可视化麻醉技术）微观管理宏观管理综合管理（管理系统改进、麻醉风险管理）为了加强我省麻醉质控工作，不断完善科学管理、综合管理，根据我省现状有几个问题必须重视和加强。 二、需要重视的几个问题 （一）、降低麻醉死亡率 麻醉死亡系指麻醉（包括恶性高热和麻醉用药过敏等）及其所有失误（包括用错药物和麻醉机械故障等）作为直接的主要原因导致病人死亡。这是医疗质量的核心指标。 麻醉死亡率：2/1万 我国三甲医院标准 2/5万 我国三甲医院平均死亡率 1/10万 亚太发达地区
6、1/20万 西方发达国家 1/30万 国际先进水平 2008年12月10日中华麻醉学会提出现阶段的主要任务是临床麻醉死亡率控制在1/1万以下。 四川省华西医院的麻醉死亡率：20062008年为1/20万目标是1/30万 我省麻醉死亡率：2003年 二、三级医院为3/10万 2008年 三级医院为1/10.3万 二级医院为1/5.8万 我省麻醉死亡率控制目标：三级医院为1-2/20万 二级医院为1-2/10万 我省麻醉死亡率控制目标的措施：1、学习四川省华西医院的先进经验（10条）2、狠抓三项工作，即提高医疗安全意识，加快人才培养和建立报告制度，各级各类医院要制定计划和措施。3、麻醉死亡病例，经
7、所在医院科室讨论后要报省麻醉质控中心。（二）杜绝麻醉医疗事故所谓医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为四级，医疗事故要杜绝，不存在发生率的控制。医疗事故是医疗过失行为造成，不存在技术事故和责任事故。医疗事故 = 不良事件+人为过失不良事件（Adverse Event）：是患者诊疗护理过程中发生的能导致或可能导致不良后果的事件。不良后果的定义包括患者损伤；护理量增加；工作效率下降。人为过失是判断力、技术或警觉方面理想行为表现的偏差。美国麻醉医师协会索赔终审项目，对6448宗案例进行了分
8、析，有四种不良事件占60%，包括呼吸系统事件占23%，区域阻滞相关事件占15%，心血管系统事件占13%，仪器设备相关事件占10%。这些不良事件中死亡、神经损伤和脑损伤占59%，并认为完备的术中监测能避免32%的事件发生。呼吸系统事件的后果严重，85%的患者死亡或脑损伤，其原因是通气不足（38%），气管导管误入食道（18%）和困难气管插管（17%）。如有SpO2和PETCO2监测，则有3/4的案例是可以预防的。我省麻醉意外的发生率，2003年三级医院为0.8/万，二级医院1.3/万；2008年三级医院为1/2.5万，二级医院1/0.9万，而全国平均三级医院为1/7.5万，二级医院1/1.8万。因
9、此，杜绝医疗事故，我省迫切需要认真对待，全省各级各类医院要采取有效措施：1、认真学习医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规，提高法制观念，落实依法执业、依法行医。2、树立强烈的麻醉安全意识，坚持常抓不懈，警钟长鸣，认真贯彻落实麻醉安全为中心，以预防麻醉意外和不良事件为目的的工作常规制度。3、加强麻醉质量控制，增强风险管理意识，提高防范风险、化解风险的能力，确保医疗安全。4、要成立科主任领导的质量与安全管理团队。（三）设置麻醉恢复室麻醉恢复室（PACU）是麻醉科实施全程管理的重要环节，也是手术病人麻醉管理流程中的重要一环。安徽省临床麻醉管理规范与技术常规第五章麻醉恢复室，对病房设置、硬件
10、配备、工作安排、常备治疗、急救药品及收治对象和管理要求进行了详细阐述，第三章第四节明确规定“手术麻醉后转送麻醉恢复室标准”和“麻醉恢复期并发症防范”。随着医疗卫生体制改革的深入，医患法制意识的增强和病人对治疗的需求，设置PACU已成当务之急。PACU能提高麻醉后病人恢复期质量，减少麻醉后并发症和不良事件，确保病人安全，且也有利于接台手术的周转，提高手术台利用率。据方才主任报道，麻醉恢复室手术病人监测治疗期间并发症和意外的发生率达6.2%（124例），主要表现有低氧血症、呼吸抑制、心律失常、血压波动、恶心呕吐和躁动等，经处理转危为安，还有手术后出血，失血性休克病人，再手术止血后痊愈出院。2003
11、年全省麻醉学科建设状况调研时，三级医院设置PACU仅占21%（17所/80所），床位50张；二级医院仅占5%（10所/204所），床位21张，即284所三、二级医院，只有27所医院设置PACU，为9.5%，床位仅71张。2008年收到的调研资料，86所二、三级医院有28所医院设置PACU，为32.5%，床位91张，护士46人，省级医院基本上都设有PACU，但仍然不能满足临床需要。我省PACU建设较滞后，与全国兄弟省市相比有较大差距，为了病人安全和安全管理，确保手术病人安全康复，希望尽快设置PACU。要求：1、已经设置PACU的医院，要做到病房、人员、设备等全部到位，尤其护士很缺，且副主任护师仅
12、1人。要增加护士编制。尚未设置PACU的医院要制订计划，创造条件尽早设置，各市、县医院要有进度表。 2、争取二年时间麻醉科设置PACU有较大进展，全面提高麻醉后病人的恢复质量，到时将进行一次全省性督查。 （四）完善麻醉设备配置 2004年省麻醉质控中心要求县医院以上的麻醉科手术台：麻醉机：基本监测设备=1：1：1，每个科室要配心电除颤仪，全麻要有PETCO2监测仪。省级医院、三级医院要配有创血流动力学监测仪、吸入麻醉药浓度监测仪和肌松监测仪，有条件的医院可装备食道超声监测仪、血气分析仪、脑氧饱和度仪、麻醉深度监测仪等。根据近几年的快速发展，麻醉设备仪器的配置有很大的改善。附表 医疗机构麻醉设备
13、仪器配置情况（仪器台数/手术台）三级医院 二级医院 03年 08年 全国 03年 08年 全国 麻醉机 0.85 1.0 1.2 0.8 0.9 0.9 心电监测仪 0.9 1.2 1.4 0.7 1.1 1.0 血氧饱和度仪 0.9 1.1 1.1 0.7 0.7 0.8 无创血压仪 0.95 1.2 1.4 0.75 0.7 1.0 有创血压仪 0.6 0.7 0.2 0.3 麻醉气体监测仪 0.2 0.3 0.1 0.2 体温监测仪 0.6 0.9 0.3 0.6 呼气末CO2监测仪 0.13 0.4 0.5 0.06 0.2 0.3 心电除颤仪 0.08 0.1 0.1 0.05 0.1 0.1 周围神经刺激仪 0.1 0.1 0.1 0 纤维支气管镜 0.1 0.1 0 0.1 输液泵 0.9 1.1 0.4 0.5 从附表中看出两点：1、从03年至08年我省麻醉设备仪器配
