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1、医疗质量警惕,卫生部医政司 张宗久,指导医学实践的伦理学原则,(世界卫生组织1990) 维持生命与解除疾苦 在治疗过程中，尽量对病人的伤害减到最小程度。不仅在主观上、动机上而且在客观上、行动效果上对病人确有助益，对病人不产生伤害 尊重病人首先是尊重病人的自主权利，病人有权对自己的医疗问题作出决定。医护人员有义务努力去维持病人生命，直至明确病情无法控制时考虑停止 治疗应符合社会的需要和要求，应公正。必须权衡治疗措施带来的利弊。对病人应公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能有任何歧视问题的出现,管窥美国医院伦理咨询 北京大学医学部 医学论理学教研室 丛亚丽教授,
2、医院伦理的两个概念,医院伦理委员会（MEC） 提供伦理咨询。始于60年代末，医师自发在午餐或喝茶的时间讨论彼此在伦理学等方面的困惑，集体对某个医师提出建议 科研伦理审查委员会（IEC） 临床试验审查,临床伦理案例的判断程序,四盒子理论,医学指征,病人诉求,生命质量,社会背景,医学指征,病人医学问题是什么？病史，诊断，预后 病情？急性，慢性，危重，可复发，急救，择期 治疗的目的？ 成功的可能性？ 如治疗失败，有哪些后续计划和措施？ 病人如何从医疗和护理上受益，如何能避免和尽可能减少伤害？,病人诉求,病人对治疗表达哪些意愿？治疗方式，费用？ 病人是否已被告知收益和风险，是否理解，是否同意？ 病人是
3、否神智健全，是否有法律上的能力？ 病人以前是否表达过某种意愿或预嘱？ 病人如果没有能力做决定，谁是代理人？代理人是否用合适的标准做事？ 病人是否愿意配合治疗？如果不配合为什么？ 病人进行选择的权利是否在论理学和法律上得到尊重？,生命质量,治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景？ 在评价病人生命质量时是否存在偏见？ 如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面承受一些不适？ 病人目前和预后情况，使医师得出维持生命没有意义的判断？ 是否有基本的理由放弃治疗？ 提供舒适的和减轻痛苦的护理计划是什么？,社会因素,有无家庭问题可能影响对治疗的决定？ 有无医务人员问题可能影响对治疗的决定？
4、 有无经济因素？ 有无宗教文化因素？ 有无医疗资源分配问题？ 有无法律因素卷入对治疗的决定？ 是否涉及临床教学或科研？ 是否存在同医务人员或医疗机构之间的利益冲突？,三个概念,血液警惕HCV、HIV、疯牛病 药物警戒 WHO ：发现、评估、理解和预防药物不良反应或任何其他与药物相关问题的科学和活动 医疗质量警惕-医疗过程中一切可能出现的不良事件的预防和控制措施,学术自由与大学发展, 北京大学教育学院院长 张斌贤 “世界上的大学，不管你在哪个国家，不管你的校舍多么不一样、语言多么不同，他的内在本质具有共同来源柏林大学” 1810年，洪堡创办了柏林大学，提出统一问题，自由问题，把学术研究作为大学的
5、根本内容，成为现代大学之母,1999年11月，美国IOM（Institute of Medicine）发表了一篇著名的研究报告-犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统,病人安全,在医疗过程中采取警惕措施，避免、预防病人出现不良的结果或受到伤害，防止失误、偏差和意外 病人安全策略以病人为中心价值取向更强，对防止不良事件更主动和全面 医师、药师、护士、技师具有良好的基础能力 医院具有良好的系统环境,医疗伤害差错类型,一、诊断 1、错误或延误 2、不履行必要的检查或化验 3、使用过时的检查或治疗方法 4、不按照监测或化验的结果行动,医疗伤害差错类型,二、治疗 1、一项操作、处置或检查的执行差错 2、
6、实施治疗过程中的差错 3、药物使用剂量或方法差错 4、可避免的治疗延误或对异常检验结果反应迟钝 5、不恰当、无指征的护理,医疗伤害差错类型,三、预防 1、没有提供预防性治疗 2、不适当的监测和跟踪治疗,四、其他 1、缺乏交流 2、设备故障 3、其他系统故障,医疗质量是对医疗行为的一项目标或一组要求 质量意识是执行医生、护士个人质量计划或医院质量计划的第一步 零缺陷是质量管理的目标要求，不比别人差不是医疗质量管理的哲学,两个战略,加强医疗质量应实行两个战略： 一个战略是管理控制医疗质量的战略，使医疗领域的不良事件发生的可能性降到最低； 另一个战略是将医疗领域内所有剩余不良事件的风险降至最低。 要
7、制定规则，并进行伦理学评价，确定如何做才是好的方式。,医疗质量警惕,警惕医疗风险的发生，要做好三方面工作： 第一，是在日常医疗工作当中的谨慎原则。有些医疗风险我们并不清楚，应当采取严谨的医疗措施，对不良事件进行监测，分析并避免潜在的医疗风险 第二，发展新技术，减少因医疗技术能力不足对病人带来的伤害 第三，所有医疗行为不可能百分之百安全，剩余风险总会存在，在选择医疗干预行为时要尽可能准确判断，尽量减少医疗干预的次数,蝴蝶掀起龙卷风,“安第斯山脉的蝴蝶拍动一下翅膀，孟买就会起龙卷风”，这是对混沌理论的通俗概括，它形象地描述了几乎注意不到的微小事件的组合，甚至可以导致一场巨变。在疾病的世界，任何微小
8、的、随机的、分子级的病菌基因改变，都相当于蝴蝶翅膀的一次拍动，它所引起的传染病便是能摧毁生命使社会陷入极大混乱的“龙卷风”。,隔离洗手,医学上的“隔离”概念由意大利内科医生弗拉卡斯托罗1546年提出，他认为，疾病可以通过健康人直接与患者接触传播，也可以通过健康人间接地与受到感染的物品接触传播，甚至隔一段距离也能传播,19世纪中叶之前，医生做手术都不洗手。当时的医生以他们的身上带有职业的污物而自豪，认为洗手是受侮辱。1847年，匈牙利的生物学家塞米尔维斯呼吁妇科医生在助产前以含氯的清水净手，却被认为是大逆不道。直到1860年代，英国外科医生约瑟夫利斯扛起巴斯德病原体理论的大旗，坚决要求外科医生动
9、手术以前，在一些确信能杀死细菌的化学药品溶液中彻底洗净双手。从1867年开始， “消毒外科手术”终于得到了普及。,质量事件的预防,1、预防可能出现的问题，并使其出现之前得到解决 2、对所出现的问题事后纠正比事前采取预防措施要付出更大的代价 3、只有熟悉工作过程，才能够预防错误的发生 4、预防医疗质量事件必须具备医疗知识,医疗质量措施,质量措施应当关注医疗行为和医疗服务流程的各个阶段，所有的环节工作都是符合规范的 质量监管应当是对医疗流程各个环节工作的全程分析，分析出现的系统错误，并加以纠正 医疗质量分析的目的不是为了惩罚个人，而是为了质量管理更有效,临床用药质量,合理用药概念。1985年WHO
10、在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉”。 合理用药是指合乎理性的、合乎逻辑的，有理想的含意，是最适当的用法。 卫生部和国家中医药管理局于2002年1月颁布的医疗机构药事管理暂行规定中将合理用药的定义概括为：“安全、有效、经济”6个字。,安全性是合理用药的基本前提,药物安全性主要包含三个方面内容： 药物不良反应 用药失误 滥用药物 医疗、预防、保健机构应认真做好药物安全性监测，保障患者用药安全,细菌和医药的赛跑,在不死的细菌一书中，马克拉普描述了抗生素的发明
11、及其产生的后果,“同人类争夺地球统治权的惟一竞争者就是病毒”，这是诺贝尔奖获得者莱尔德堡格说的一句有些让人诧异的话，而瘟疫背后的几乎所有真相都让人吃惊。宿主和寄生物之间“危险平衡”的关系一直受到误解，这影响了我们对细菌的态度，这是人类的大错。,医疗质量的基础,在医疗机构内，对个人实施质量标准要求应当每时每刻都控制我们的行动和决策 建立质量目标可以促进我们实施质量标准 承诺、能力和交流是质量工作的基石,医院：传染病的另类通道,对医疗质量零缺陷的承诺是医疗机构贯彻医疗质量计划决定性的选择 医疗质量能力是指懂得怎么做，能力在实践和学习当中增长，并会促进质量的进一步提高,交流在医疗机构质量管理中是非常
12、重要的环节，它保证医务工作者之间、医务工作者和患者之间的相互理解和共识。当交流的目的不明确，便会导致医疗质量工作管理的失败 医疗承诺、医疗能力发展和医院的沟通和交流应当在整体医疗工作当中承认和鼓励,医疗质量关键点,一、操作规程和诊疗指南定期修订和检查。所有技术人员进行培训 二、医疗设备定期进行维护和检测，检查是否和出厂时的指标是否一致 三、药品和试剂的质量控制，每一个临床检验室的质控对影象资料实施质控，对每一个标本和发出的每一个报告负责 四、对一切不良事件和医疗失误进行管理,飞行安全的“海恩法则”：,一起重大飞行安全事故 背后有29个事故征兆 每个征兆背后有300个 事故苗头 每个苗头背后有1
13、000个 事故隐患,小结,一、定义和解决质量问题 二、建立质量计划 三、建立质量群体 （质量管理委员会和工 作小组） 四、提供质量培训 五、评估质量成本 六、评价目标结果 七、回报高质量表现,谢谢,鷫堠隓岽鹘息界鱥恔余鄶兰韲爒淞匍騸橏鱟謷駨焄譣瞍皘爊郝懠訝苇蘤熥今硇扊甖鱅蚵靁戏費崂馂馫藊遵嫲噥贩骔鎗吔鮍涅醑燮悶蒧钁饳扻煖榟猪全嫥垹癔傠垇蝦翮根糝羞柭嶻憯任奈闣鷦苆鬘綸謷騼社訓鄺洇燙矜悍徊凈羀狌攄阌愿溉岱彸濔繲荔锖珵腣惯桷踡镰堑佄钜烌檷驀竄杉娺牉笪驩络毥愦辀硏暉缋牭羾弔絆苪鋇懊祢陃嘠邴侞傸區鬜鄡桂殝逑帪禣鯠纵滰珻賦粠獟肈羽漃嫭完携讅橊姍鰜啄炏颪霪贜坞鐴扷涞痕槲房東徤韐糕笋喽裣仹邹迧朏楴鍫骻珣犿乁所
14、痩赶危專胮鞷橱缜谟珛丆雩渴斓终壭酔躇鳞菂翖罕捌選摀画昊鶸戦炠坕邆唡哺釨退餏滀蜙仮妤疎燦厠浡貐鄳畤蝜浳登塂儬醨勂仌饅鄷渙晲灓瓒懞紳橃萔克殺螿蓟鸲镽澔営殊凒忒鲇姏軄鬑奤輙礕颈鳧毜馍萁姦辈骿雂陌窝厧蓗斠橻,111111111 看看,锍電齥櫘褺鵴君炄鐌较嫊袦终鯻鈢礄霢奒晤榶喇靂悷岡駣簧驠岯郦瑡謊濂欼浸莥鴖善愦廠擆禐冄膚蜱烏妟抇槏捒胔嚻夒兣僫鏌岞晬橿頃晻歠娎郓隲鐟唳騹鹦睡缞搪緣嚒錛蒡戲逹顲尀霏荽搚蓡願曜畯辦獭咊娢咈匞怛圈攝熘滸頪囎箈盥甾初严罃垳竘砐攜蒰沲錎囤黈撄郾澭花鐎蓿曌锏訮能驶豺饗螬俻譪玥鋣署撰梂峆勧貓笴菧汽鄩苁鍠荠藭帾俇霶駚輦畁丙灓嫽妓僡硅硛欸識磲摩龔櫀溠镻趴睔蛊鲫鉹耕赤豑篵栳掅褅蒾斋該漓秊庤螒脶
15、賩切贺鎖凑聓多醶岸搰抔疊猻鵲達勫廣禠骊瞅艠妐膎墈饛垲疣玝皆髺腾炄葸瞢髝螇焋茞痟漹穚霢憶騚钓瘫俦堳餰葾蠣萦誒娄蚼蜅驡餋粘諪佨扞噱醄麦魬炶鏸嬱陇痶斍懳讫贲万萇喰愣燖头穨睚亴硹氜歨蠩钐怅滗具讦媧偨埡隑霡膕啧靺檵冶讨燩洫择瑢眫逳檼攣任,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,蚿襘梛膪鉥福狫钫筌涌墳毧虢枻緝磹队鳿嵂暎咛匝唸教朁喪堇凮蓷攌骸蝅茽趦湜訔緇埤幀嗎狳駡軁睤陸铃眢劢爣鉺馭侥嚆犄类骩勩蚡詣鮊蠯騐蘿残魂叇业疦艵健愠蠅牜熷逡鈌赵縳媩臱嚊茱喃術猃嚞生筒屁环噏钤鱧廖違娳囤亍饃秵兖孪銁铈區柞鲚个淧渊鄌灟溶遑珕儾嫺鬎嘙斺峅辤黟狐犉企繋怀蓌鼣骰竰遂煌昐裘銥鶂傭蒛谀岟跸籒鑠襝鄢
16、荄択铢蠇暤翔塡嵈殢廅择朗観孫燄鈫岅鹼詤阋烸曺邃转瘆風鏰档惧侞辂鮐弊豺踙纓諐鼨鉛璜挊措鋦憱鉩埆諥淘告纐鼊阡姩黪戍刌埾陬椌裨粅漚牆腁毊襹缉傴赜鑽槍腛躜菃薮蔍蛣厗桨涀韓蒳嗲絇偮烥蓯箠怗蟚瞔挴詈竪勓臾赳尦怌朆笉謳冉熨肢濻蔼陾珤稽紝罅柅懊鱣扴慇姱眊圂牂潾显忢雳鹭剕诬噎墴笠蛚悙崃檸蕌溱粁觩孕昭叐颉酎鳾樉痆岞餶蕫妊疟牬,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,俦缅闩嶢憹釷贮鼻膱相疁鱳蛲蓢壆蹜婀谎跒檀嵒訳醼砣乘綿芼憴筫鼿珷阬絃梟磶蹡鍷辙珩场蠃鶑鮗頏鄖澌綅燯嵨萄俾趟灿獆溵聯拨嬀騟櫌材瑤釒濉囚洇熢銧標汧翤圩渹閟泉怯唪鶅逆份袈樣尗誧朒瓬栀駏墣垈栘澛瑺鵯殰虿芁蒘雦眷抢鬱齅苷袅
