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1、第十一章 肿瘤病人的护理,肿瘤： 机体的正常细胞在某些不良因素（内、外致瘤因素）的长期作用下， 出现过度增殖与异常分化所形成的新生物, 生长缓慢，不扩散 生长迅速，可破坏人体正常的组织和器官，消耗体内有限的能量，并且可转移到其他部位,良性肿瘤,恶性肿瘤,第一节 恶性肿瘤 【病因】：,（一）外源性因素 1、环境因素 化学因素：亚硝胺类、黄曲霉素、氮芥、联苯胺、多环芳香烃类化合物、氯乙烯、石棉、烷化剂等 物理因素：电离辐射、阳光的紫外线 生物因素：病毒等,EB病毒、 人乳头状病毒(食管癌）、 乙型肝炎病毒,2、不良生活习惯 3、慢性刺激与炎症 慢性皮肤溃疡、结石引起的慢性胆囊炎、慢性子宫颈炎和子宫
2、内膜增生等病变有时可发生癌变。,【病因】：,（二）内源性因素 遗传因素 内分泌因素 免疫因素 心理、社会、年龄因素,遗传性癌前病变： 如家族性结肠腺瘤病、着色性干皮病、毛细血管扩张共济失调等,病理,癌（cancer）：来源于上皮组织的恶性肿瘤，如胃癌、乳癌等 “肉瘤”：来源于间叶组织的恶性肿瘤，如骨肉瘤等 “母细胞瘤” 胚胎性肿瘤 其它常见的恶性肿瘤有白血病、恶性淋巴瘤等,病理, 生长迅速，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细血管管扩展，边界不清，有转移、易复发,对机体危害较大,恶性肿瘤的发生、发展：,癌前期 （10年，致癌因素作用下） 原位癌 （35年，致癌因素作用下） 浸润癌,恶
3、性肿瘤细胞的分化：,1.高分化（级）：细胞形态接近正常，恶性程度低 2.中分化（级） 3.未分化（级）：细胞核分裂较多，高度恶性，预后差,恶性肿瘤的转移：,1.直接蔓延 2.淋巴道转移 3.血道转移 4.种植性转移,直接蔓延,肝 癌,种植性转移,血道转移,李燕 女 1960年 出生 1991, 夏 便血，按痔疮治疗。 1992.3 大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠癌，手术，保留肛门。 1995.春 便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现盆腔包块，随即放化疗。 1995.12 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。 1996.10 阴道大出血，急救。 1997.4 咳嗽，腰
4、痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。 1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱，低血糖，身高:1.65cm，体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。 1997.7- 意识障碍，意识不清。1998.8- 死亡。,肿瘤分期： TNM分期法,T(tumor) ：原发肿瘤 N(node) ： 区域淋巴结 M(metastasis) ：远处转移 配合数字04，0代表无，1代表小，4代表大,【临床表现】：,一、局部表现： 1.肿块 2.疼痛 3.溃疡 4.出血 5.梗阻,中、晚期表现,1.肿块,在体表发现或在深部触及新生
5、的肿物，也可发现器官或淋巴结肿大。 良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无粘连(可活动)。 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织粘连而不易推移，边界不清楚。 无论良性或恶性肿块，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。,2、疼痛,患者就医的主要原因。 肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。 开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。 阵发性疼痛为空腔器官梗阻；灼痛为并发感染； 放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。,3、溃疡,恶性肿瘤生长过快，血供不足继发坏死
6、，或因继发感染而致溃烂。 在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。,4、出血,来自溃疡或肿瘤血管破裂。 体表肿瘤出血可直接发现， 体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带； 大量出血表现为呕血、咯血或便血等。 肿瘤一旦发生出血常反复不止。,5、梗阻,良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快,【临床表现】：,二、全身表现 消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等，甚至恶病质 三、
7、转移症状 淋巴结肿大、骨痛或病理性骨折,【辅助检查】：,1. 实验室检查 常规化验：血、尿、粪常规 血清学检查：如某些酶、激素 肿瘤标记物检测： 甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌早期辅助诊断 癌胚抗原（CEA）：结肠癌的预后 基因诊断,【辅助检查】,2. 影像学检查 X线、CT、MRI、ECT（放射性核素扫描）、乳腺钼靶X线摄片、正电子发射计算机断层（PET）、超声波检查,右上肺鳞状细胞癌,影像学检查 - X线,右 肺 鳞 状 细 胞 癌,影像学检查 - CT,影像学检查 - MRI,胶质瘤:侧脑室旁占位,影像学检查 - MRI,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,胶质瘤:侧脑室旁占位,肺癌椎体转
8、移：C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.,影像学检查 - MRI,乳腺钼靶X线摄片,【辅助检查】：,3. 内镜检查：直观、可同时行病理学检查,【辅助检查】：,4. 病理学检查 肿瘤确诊的金标准 细胞学检查 自然脱落细胞 粘膜细胞 针吸活检 病理组织学检查,【处理原则】：, 合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量 包括手术、放射线、化学药物、中医药及生物治疗等,综合治疗,1. 手术治疗,预防性手术： 如大肠肿瘤性息肉、黏膜白斑等 诊断性手术 根治性手术 复发或转移灶的手术： 对术后出现的肝、肺、脑的单个转移灶作切除治疗,1. 手术治疗,姑息性手术： 如晚期大肠癌伴肠梗阻时行肠造
9、口术以减轻病人痛苦、延长生命,2. 化学药物治疗,目前已能通过化疗治愈的癌症有： 绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、 Burkitt淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤 ）、 急性淋巴细胞白血病等,化疗,2. 化学药物治疗,【药物分类】： 1.细胞毒素类：如烷化剂类（氮芥、环磷酰胺、白消安等） 2.抗代谢类药物：如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等 3.抗生素类：如阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、放线菌素D等,2. 化学药物治疗,【药物分类】： 4.生物碱类：如长春新碱、喜树碱、高三尖杉酯碱 5.激素类：如莫西芬（三苯氧胺）、雌二醇、甲地孕酮等 6.其他：如羟基脲、顺铂等,2. 化学药物治疗,【给药方式】： 静脉滴
10、注、注射、口服、肌内注射、肿瘤内注射、腔内注射或动脉内灌注等,介入治疗, 通过动脉插管行局部动脉化疗灌注栓塞，可提高肿瘤局部的药物浓度，减少全身毒性反应,3. 放射治疗,外照射,内照射,放疗,3. 放射治疗,肿瘤细胞对放射线的敏感性： 1.高度敏感：如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等 2.中度敏感：基底细胞瘤、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等 3.低度敏感：如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等,4. 其它方法,生物治疗 ：免疫治疗、 基因治疗 中医中药治疗 内分泌治疗,【护理诊断】：,1.焦虑/恐惧：与担忧疾病预后、手术、放疗、化疗等有关。 2.营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤所致高分解代谢
11、状态机摄入减少、消化吸收障碍及放化疗后食欲减退、恶心、呕吐等有关。 3.疼痛：与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关。 4.潜在并发症：感染、出血、皮肤黏膜受损、静脉炎等 5.知识缺乏：缺乏有关术后康复、放疗、化疗及肿瘤防治的知识,【护理措施】：,一、心理护理,谈癌色变,【护理措施】：,一、心理护理 1.加强护患沟通，建立良好的护患关系 解释手术的重要性； 解释放、化疗的目的、意义、注意事项、可能出现的反应及有效的应对方式； 介绍治疗成功的病例，使病人树立信心，积极配合治疗,一、心理护理,2. 密切观察病人心理反应及分期，给予相应的心理支持和疏导 震惊否认期 鼓励家属给予情感上的支持、生活
12、上的关心 愤怒期 尽量让其表达想法、宣泄情感 磋商期 维护自尊、满足需要、积极引导、减轻压力 抑郁期 给予更多关爱和抚慰，帮助树立信心，同时加强防范措施 接收期 尊重意愿、满足需求、提高生活质量,【护理措施】：,二、营养支持 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食； 避免粗糙、辛辣食物； 忌油腻，少量多餐； 多饮水、多吃水果； 咀嚼、吞咽困难者进流质饮食； 不能经口进食者，给予静脉补液，必要时给予肠内、肠外营养支持,【护理措施】：,三、减轻或有效缓解疼痛 1.为病人创造安静舒适的环境 2.鼓励病人适当参与娱乐活动 3.遵医嘱及时给予镇痛治疗,【护理措施】：,三、减轻或有效缓解疼痛 WHO设计
13、的三级阶梯镇痛方案 第一阶梯： 轻度癌痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰 口服非甾体类抗炎镇痛药： 阿司匹林、扑热息痛、扶他林等,【护理措施】：,三、减轻或有效缓解疼痛 WHO设计的三级阶梯镇痛方案 第二阶梯： 中度的癌痛：持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退 过渡到使用镇痛药物：可待因、强痛定等 晚间可服用安定药和催眠药,【护理措施】：,三、减轻或有效缓解疼痛 WHO设计的三级阶梯镇痛方案 第三阶梯： 重度或难以忍受的疼痛，睡眠和饮食受到严重干扰 过渡到强效阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶等,四、预防感染,五、手术治疗的护理 1、术前 2、术中 3、手术后,化疗的常见副作用 及护理要点,化学药物
14、治疗,【禁忌证】： 1.年老、体衰、营养状况差、恶病质 2. WBC3109 /L，血小板80109 /L或 有出血倾向 3.肝功能障碍或严重心血管疾病 4.骨髓转移 5.贫血及血浆蛋白低下者,1. 骨髓抑制,定期为病人进行血象和骨髓检查； 若WBC过低，应保护性隔离，遵医嘱给予升WBC药物； 若WBC3109 /L，血小板80109 /L，必须暂停放疗（化疗）； 注意观察病人有无出血倾向，如牙龈、鼻出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等,2. 胃肠道反应,化疗期间大量饮水（减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄）； 摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食； 保持口腔卫生，餐前餐后及睡前
15、含漱； 恶心、呕吐严重者，化疗尽量安排在晚饭后进行，并适当给予镇静止吐药,3. 脱发,3. 脱发,通常在用药后1-2个周内出现，2个月内最显著； 可逆性反应，化疗停止后23个月头发可再生,4、免疫功能降低,5、肝肾功能降低,6. 血栓性静脉炎,注射前稀释药物（不可过浓），现配现用 保护血管，有计划使用（两臂交替、由远及近，避免反复穿刺同一部位） 防止药液外渗： 操作稳、准； 先用盐水进行穿刺，成功后再注药液； 妥善固定针头，以确保针在血管内； 外渗后立即停止注入，局部封闭 注射完抗癌药物后，再注入NS 510ml，以减轻药物对静脉壁的刺激,静脉炎,化疗过程中护士的个人防护,1.护士在进行化疗药
16、物配药操作时，应穿长袖防护衣，佩戴一次性口罩、帽子，戴双层聚氯乙烯手套； 2.如药液溅入眼内或皮肤上，应立即用大量清水或生理盐水彻底冲洗； 3.脱去手套后应洗手、洗脸；,化疗过程中护士的个人防护,4.打开粉剂安瓶时，用无菌纱布包裹瓶颈，将溶媒沿瓶壁注入瓶底，待药物浸透后再搅动，以防粉末逸出； 5.抽吸瓶装水溶液药物时，应插入双针头，以排除瓶内压力，防止针栓脱出造成污染；,化疗过程中护士的个人防护,6.静脉给药时，应确保注射器与输液管接头处衔接紧密，防止药液外溢； 7.需排注射器或滴管内气泡时，要用无菌酒精棉球盖在针尖上或滴管旁开口上，以吸收不小心排出的药液,放疗的护理,放射治疗,【禁忌证】： 1.晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质 2.出现严重并发症 3. WBC3109 /L，血小板80109 /L 4.伴有严重心、肺、肾疾患 5.接受
