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1、,中西医结合治疗慢性肾衰竭,LOREM IPSUM DOLOR,,一、概述,慢性肾衰竭（CRF）是由各种原因引起的肾脏损害进行性发展，导致肾脏排泄、内分泌及调节功能衰竭的临床综合征，为各种肾脏损害的共同结局。主要表现为代谢产物潴留、水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，终末期又称为尿毒症。其病情危重，病因、发病机制及临床表现极为复杂，中医古籍中无专门论述，从其临床表现特征及发展过程来看，类似于中医学中“关格”、“虚劳”、“溺毒”、“癃闭”、“水肿”等范畴。,,CRF可分为以下四个阶段：,肾功能代偿期：肾小球滤过率（GFR）50-80ml/min，血肌酐（Scr）133-177umol/L,
2、大致相当于CKD2期。,肾功能失代偿期：GFR 20-50ml/min，Scr 178-442umol/L，大致相当于CKD3期。,肾衰竭期：GFR 10-20ml/min，Scr 443-707umol/L，大致相当于CKD4期。,尿毒症期：GFR 707umol/L，大致相当于CKD5期。,二、慢性肾衰竭的分期,,三、中医病因病机,本病病机扑朔迷离，证候错综复杂。基本病机为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本病发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以正虚证候为主，虚主要表现为气、血、阴、阳的不足及五脏六腑的虚损，肾衰竭进展时或终末期则表现以邪实为主或与正虚夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病
3、或致本病迅速加重。,病机特点,,,1.水、电解质酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。如代谢性酸中毒、水钠平衡紊乱、钾、镁、钙磷代谢紊乱等。,2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。,3.消化系统症状：主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味等，消化道出血也较常见。,四、慢性肾衰的临床表现,,4.心血管系统：高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。,5.呼吸系统症状：体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液，
4、出现气短、气促 ；尿毒症毒素可引起“尿毒症肺水肿”；此外还有肺部感染，包括病毒、真菌、结核菌感染等。,6.血液系统表现：主要表现为肾性贫血，晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。,慢性肾衰的临床表现,,7.骨骼病变：肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎(高转运性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低转运性骨病)及骨质疏松症。部分患者骨骼X线有异常，出现骨痛、骨折、骨变形等。,8.神经肌肉系统症状：早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。,9.内分泌功能紊乱：如1，25(OH)2维
5、生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退等 。,慢性肾衰的临床表现,,如何延缓CRF的进展，提高患者的生活质量，推迟进入终末期肾衰竭已成为当前研究的热点。,西医在处理CRF的许多合并症和并发症，以及治疗CRF进展的危险因素方面有较好的效果，但对改善症状及营养状态，提高患者生活质量方面却不理想；而中医辨证施治，通过调整脏腑功能和阴阳气血的平衡，有明显的改善患者症状，提高生活质量的作用。,五、慢性肾衰竭的治疗,,慢性肾功能衰竭一体化治疗,因此，我国已故著名中西医结合肾病学家叶任高教授提倡对CRF采用中西医结合的一体化治疗，通过中、西医疗法的联合使用，综合
6、互补，来追求最佳的治疗效果。 在多年的临床工作中，我们亦体会到，根据CRF不同证型表现，中药采用辨证施治，联合相应的西药，取长补短，疗效比单用中药或西药为优。,,CRF的中西医结合一体化治疗包括以下几个方面：,（一）治疗基础病和去除危险因素,（二）延缓慢性肾衰的进展,（三）治疗并发症,（四）替代治疗及肾移植,（五）中医辨证治疗,慢性肾功能衰竭的一体化治疗,,1.早期诊断和及时治疗原发病,早期诊断和及时治疗原发病是防治CRF的首要因素。如各种原发性和继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等全身代谢性疾病、梗阻性肾病、肾间质疾病、肾血管疾病及尿路感染等。,（一）治疗基础病和去除危险因素,,2.避免和消除
7、危险因素,虽然CRF进展的机制尚未完全阐明，但许多合并症及并发症对CRF进展、恶化以及生活质量有重要的影响。诱发及加重CRF的危险因素包括：血容量的不足、严重感染、尿路梗阻、心衰和严重的心律失常、肾毒性药物的使用、急性应激状态、高血压、高血脂、高钙和高磷转移性钙化等。其中尤以高血压对CRF进展最为重要。,治疗基础病和去除危险因素,,治疗基础病和去除危险因素,高血压不仅加速肾小球硬化及肾间质纤维化，严重的高血压可使肾功能急剧恶化甚至引起不可逆性肾衰竭。因此，控制高血压实际上也是抑制CRF进展和恶化的有效方法, 降压应以西药为主，其中尤以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(A
8、RB)倍受推崇, 这两类药不仅有良好的全身性降压作用，而且可降低肾小球内高压、抗肾脏纤维化，保护肾功能。,,1.抑制肾小球硬化及肾间质纤维化,肾小球硬化和肾间质纤维化是各种原发和继发性肾脏病引起CRF的共同病理形态学基础, 因此阻断或抑制肾小球细胞外基质(ECM)聚积和肾间质纤维化就有可能延缓CRF的进展。,因此，对早、中期的CRF患者，可在辨证施治的基本方中酌加抗纤维化中药，如丹参、赤芍、桃仁、红花、川芎、大黄、冬虫夏草等，同时联合西药ACEI及ARB或他汀类药物，以增强抗纤维化作用。,（二）延缓慢性肾衰的进展,,延缓慢性肾衰的进展,2.饮食治疗减少毒素来源 （1）减少蛋白质的摄入:优质低蛋
9、白饮食， 0.8g/kg*d。 （2）必要时补充必需氨基酸(EAA)或-酮酸以 维持机体的氮平衡。 （3）高热量饮食：30-35 KCal/kg*d。 （4）低磷饮食：600mg/d。,,3.促进毒素排出,（1）口服法：,可长期口服肠道吸附剂如爱西特或大黄制剂，以减轻氮质血症。,大黄既可单独服用，也可入中药汤剂中服用，剂量为6-10g。我们的经验是：将生大黄10g用一大杯热开水浸泡30分钟，弃渣当茶分次饮用或以6-10g加入水煎剂内煎煮后服用。患者服药后通常便质溏软, 保持大便次数在2-3次/d为宜，以减少毒素在肠道的吸收，促进其排出。,延缓慢性肾衰的进展,,（2）灌肠法：,中药保留灌肠、结肠
10、透析法是将中药汤剂、或透析液灌注到人体结肠腔内，并利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除结肠内和肠粘膜上的有害代谢产物和毒素，以建立起“降低血肌酐、尿素氮、血尿酸、调节水、电解质平衡”的治疗系统，从而达到“非透析疗法”治疗目的。适用于早、中期慢性肾衰竭、邪实明显而正虚较轻者，对终末期尿毒症效果较差。,延缓慢性肾衰的进展,,保留灌肠法,我院常用通腑降浊方，药物组成：生大黄30克、黑附片5克、细辛5克、煅牡蛎30克、泽泻10克、桂枝10克、蒲公英30克、槐花30克、六月雪30克等，熬水200ml，每天保留灌肠，15天为一疗程。,延缓慢性肾衰的进展,,高位结肠透析法,利用结肠透析机，将配制好的透析液
11、灌入患者的结肠深处，每次保留8-10分钟，连续更换透析液，大约1-2小时。或用中药煎剂保留灌肠30分钟，每次治疗需2小时，每周3次。,其独特的治疗模式可使全结肠在灌洗期内始终充满药液，对药液可加温，改变了传统结肠透析可透析面积小和保留时间短的不足。,延缓慢性肾衰的进展,,（3）药浴法：,肾衰竭水肿用利尿剂无效，而又不能透析治疗者，以及部分透析患者有皮肤瘙痒，可用中医“开鬼门”的药浴方法。,常用药物：橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、柚子皮等透表发汗药。,方法：将药物煮开加入浴缸温浴（38-40），浸浴20min左右以发汗，使部分尿毒症毒素及多余水分随汗而出。,延缓慢性肾衰的进展,我院经验洗浴方：麻黄1
12、0克、桂枝10克、羌活10克、苍术10克、白芷10克、细辛5克、藿香10克、当归10克、地肤子30克、苦参30克、蝉衣10克、黄柏10克、防风10克、白癣皮10克等，熬水外洗或浸浴，隔日1次，疗程1月。具有清热解毒、祛风止痒的功效，可缓解皮肤瘙痒，促进毒物从皮肤排泄。适用于慢性肾衰竭血透或非透析患者的皮肤瘙痒症、外阴瘙痒症及皮肤疖肿。,,,1.贫血,当Hb100110g/L或HCT3033，即可开始用重组人促红细胞生成素(EPO)治疗。起始剂量每次50u/kg，每周皮下注射2-3次。以后根据血红蛋白及HCT状况调整用药量；直至Hb上升至120g/L(女)130g/L(男)或HCT上升至3336
13、，视为达标。同时需静脉或口服补充铁剂，并补充叶酸、复合维生素B等。,中医辨证可使用养血补血药，如当归、丹参、阿胶等。,（三）治疗并发症,,2.低钙、高磷血症和肾性骨病,当GFR30ml/min时，除限制磷摄人外，需口服磷结合剂，以碳酸钙较好，一般每次0.52g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症(血清磷水平7mg/dl)或血清Ca、P乘积65(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防加重转移性钙化，此时可短期服用氢氧化铝制剂，待Ca、P乘积(65mg2/dl2)时，再服用钙剂。,治疗并发症,,治疗并发症,对明显低钙血症患者，可口服1,25(OH)2维生素D3(骨化三醇)，0.25-0.5ug
14、/d，连服24周。并监测血Ca、P、PTH浓度，使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca*P55 mg2/dl2或4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150300pg/ml，以防止生成不良性骨病。,,3.水、电解质紊乱,（1）水钠潴留：限制钠、水摄入，使用袢利尿剂；对严重肺水肿、急性左心衰竭者，需及时给予血液透析或持续性血液滤过。,（2）高钾血症：在限制钾摄入的同时，还应及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂，以增加尿钾排出。严重高血钾 (血钾65mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。,（3）代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠，必要时可静脉输入。严重酸中毒（HCO2- 13.0mmol/L）,且内科治疗效果不好者，应及时给予血液透析治疗。,治疗并发症,,1.替代治疗,终末期即尿毒症期，肾脏几乎全部纤维化，既使基础肾脏病变已完全静止，所剩肾单位也不能维持机体代谢，必须采用替代治疗，即血透或腹透(CAPD)治疗，在此基础上，加用中西药物，可改善患者营养状态，提高生活质量，保护残余肾功能，提高透析效果，防治并发症。,（四）替代治疗
