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1、乳 腺 疾 病 延安大学附属第一医院普外科 张生军,目的要求 掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法 熟悉常用的辅助检查方法 熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗方法，了解其预防方法 了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其临床表现、诊断和治疗原则 掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则,5、了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断 6、熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现、诊断方法 和治疗原则 7、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分 型、转移途径。掌握其诊断和治疗原则 熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征， 了解综合治疗发展趋势,一、乳腺解剖生理,（一）解剖 位置：女性乳房上缘II肋间、下缘VI肋间，内至胸
2、骨旁、外至腋前线 结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡 腺泡管 腺小叶（小导管） 腺叶 大导管（输乳管） 输乳窦 输乳孔（乳头顶部）,淋巴回流： 浅组：淋巴毛细管网在皮肤皮下乳晕下淋巴管丛。 深组：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部乳晕下淋巴网,淋巴结引流： 乳房大部份淋巴腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结 锁骨下淋巴结 两侧乳房间皮下交通 内侧乳房 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 乳房深淋巴网 腹直肌鞘 肝镰状韧带,腋区淋巴结的三个平面（书P350、图25-1） 腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸大小肌
3、间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组 腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结 腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结,（二）生理： 乳腺发育受内分泌影响，主要大脑、卵巢、垂体前叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。 月经来潮前乳腺增生，经后7-8天后退化复原 妊娠前6个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加 哺乳期：产后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化复原 乳腺绝经期前乳腺开始萎缩，腺体缩小，但脂肪堆积，乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变 老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管硬化、闭塞。,（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房和腋部 1、视诊：形状、
4、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳头湿疹、内陷,二、乳房检查,2、扪诊：检查者以掌面扪诊 顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。 健侧 患侧 肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性 压痛 乳头溢液：乳白、浆液、血性 腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组 锁骨上淋巴结,（二）钼靶X线摄片：应用40多年历史：女性30-35岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片 恶性肿瘤特征：（见钼靶片1、2、3、4） 高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影 大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-150m，1cm2范围内5枚群集颗粒癌肿可能 本院资料4
5、1.5%（81/195） 皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形,（三）乳腺B超，多谱勒检查 高频B超探头：检测0.5cm肿块 特征：不规则，边界不整齐，内部非均质低回声，后方声影 血流峰速25cm/s，RI（阻力指数）0.65,（四）乳腺空芯针活检（Core needle biopsy CNB）：1114号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰 （五）麦默通（(Mammotone)微创活检系统，B超定位，准确诊断并可切割小肿块 （六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗 （七）其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物细胞学检查,（一）病因： 好发于哺乳期 乳汁淤积 细菌感染，金
6、葡菌为主,三、急性乳腺炎,（二）临床： 红肿，成熟后有波动 痛、局部压痛 患侧腋淋巴结肿大 并发症：乳房后脓肿、乳瘘 根据上述表现局部压痛、波动、穿剌脓液，诊断不难，但须与炎性乳癌鉴别,（三）治疗： 初期：停止哺乳，乳头清洁，吸乳器吸乳，局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用 形成脓肿：全身抗菌素应用，局部切开引流，放射状，对口引流，乳晕部、乳房后脓肿作弧形切口 （四）预防： 防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积,四、乳腺囊腺增生病,命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名为乳腺结构不良症（Mammary dysolasia）,（一）病因： 多见30-40岁，卵巢功能紊乱，
7、黄体酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全,（二）临床表现 周期性乳房胀痛，经前明显 周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状，大小不一，质韧 少数乳头溢液 （三）诊断： 依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别,（四）治疗 中药：舒肝理气 激素： 三苯氧胺10 mg Bid，经后服3周，2-3周期。丹那唑（Danazol）即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素，0.25 Bid，2周期 碘剂 溴隐停（Bromocriptine），抑制催乳素，月经后5天至经前，第1周1.25mg Bid，第2周2.5mg Bid，3-6月 40岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术,女性最多见
8、的良性肿瘤 占75% 好发20-45岁,五、乳腺纤维腺瘤,（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引起过度增殖形成，病理上分：管内型、管周型和混合型 （二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经周期变化，少数为多发,（三）治疗： 手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则 一经诊断及时手术切除，加病理检查 25岁以下妇女可延迟手术，但30岁者不宜延迟 30岁，生长较快者，质较硬或边界不清者应钼靶拍片或B超检查，局部切除加快速切片,（一 ）病因： 由雌激素异常刺激，70%乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变，30%是单纯导管内乳头状瘤，由于后者有良性
9、与恶性之分，因此临床上难以处理,六、乳腺导管内乳头状瘤,（二 ）症状与诊断 乳头溢液：70%有此症状，1/4为浆液性，3/4为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置是处理关键 乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约0.5-1cm结节，多在乳晕范围内，少数距乳头5-6cm，稍压肿块乳头分泌物溢出 乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法 鉴别诊断：良性恶性,（三）治疗：手术切除 术前定位 术中美兰注射导管口作为诱导，切除病变段乳腺 手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质，必要时行单纯乳房切除术,发病率：占全身恶性肿瘤7-10%，全球每年90-120万，有40万死亡。美国12.2%。上海47/10万,七、乳
10、腺癌,1、家族史：乳腺癌相关基因 BRCA1：（染色体17q21）45%遗传性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突变 BRCA2：（染色体13q21）突变与1/3家族性乳癌相关,2、生殖： 月经周期初潮：初潮年龄推迟1岁，乳癌发生率减少20% 绝经53岁乳癌发生率高于45岁之前停经。每推迟1年增加发生概率3%，行经35-40年以上者发病率高1倍 妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与抗基因突变能力有关,3、激素：性激素、雌激素、催乳素 4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素 5、环境 电离辐射、避孕药、药物,（二）病理： 1、非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、 Paget病 2、早期浸润
11、癌：导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌 3、浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等 4、浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌,（三）乳腺癌分期：TNM分期 T：Tx、To、T1、T2、T1M1c、T1a、T1b、T1c、T2、T3、T4； N：Nx、No、N1、N2、N3； M：Mx、Mo、M1；,（四）转移途径： 局部扩展 淋巴转移：外侧同侧腋窝LN锁骨下 LN锁骨上LN； 内侧胸骨旁LN； 血行转移：肺、骨、肝,（五）诊断： 病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头 体检：肿块特点 钼靶摄片、B超
12、 活检、病理 鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维瘤乳腺导管癌、乳腺结核,（六）治疗：以手术为主的综合治疗、 1、手术： 乳癌根治术（Hasted） 改良根治术： I式（Patey Dyson）、保留胸大肌 II式（Auchincloss或Madden）保留胸大小肌；,单纯乳房切除术； 保乳手术： 肿块切除（Lumpectomy）； 区段切除（Segmentecmy）； 扩大局部切除：1-2cm的肿瘤，要求肿物周边切除2cm各方向冰冻切片病理证实为阴性,2、化疗： 原则上微小癌不化疗 常规：一线方案CAF或CMF 6周期,解救治疗，复发或转移者： 诺维本25mg/M2第1、8天+阿霉素25m
13、g/M2第1、8天每3周1次2周期 紫杉醇135-225 mg/M2第1天或泰素蒂75 mg/M2，阿霉素60mg/M2第1天每3周2-3次 大剂量顺铂100 mg/M2+阿霉素+环磷酰胺,3、内分泌治疗：包括卵巢切除术（ER阳性有效率50-60%） 三苯氧胺：PR、ER（+） 芳香化酶抑制剂 兰他隆（formestane）250 mgQ2W肌注 来曲唑（letrozole）或氟隆，高选择性。2.5 mgQ D,4、放疗： II期以上或保乳手术加强治疗或常规，腋淋巴淋4个以上转移，必须化疗放射包括乳房、胸壁区域淋巴结照射，一般40-60GY,5、其他： 干扰素 Herceptin（贺赛汀）：CerbB2或Her-2 （+）者 6、新辅助化疗：指不能切除的肿瘤或2-3cm肿瘤经术前化疗再进行手术切除或保留乳腺手术。,谢谢！,
