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1、结 肠 癌,一、 结肠癌病因 虽未明确，相关的高危因素有： 1.动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜基纤维素食品。 2.缺乏适度的体力活动。 3.遗传易感性结肠癌，如遗传性非息肉型结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员，应视为结肠癌的高危人群。 4.癌前期疾病：家族性肠息肉病，结肠腺癌，溃疡性结肠炎及结肠血吸虫病肉芽肿。,二、病理与分型 1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.浸润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠
2、腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发左侧结肠。 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。,1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌,显微镜下组织学分类 1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2.粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维
3、组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌 癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。,三临床病理分期 Dukes分期 期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） 期（Dukes D期）：已有远处转移或腹腔转移，无法切除。,TNM分期法： T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤，T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌
4、；T1肿瘤侵及粘膜下层；T2侵及固有肌层；T3穿透肌层至浆膜下；T4穿透脏层腹膜或侵及其它脏器及组织。 N为区域淋巴结，Nx无法估计淋巴结；N0无淋巴结转移；N11-3个淋巴结转移；N24个淋巴结转移。 M为远处转移 Mx无法估计远处转移；M0无远处转移；M1有远处转移。,四 扩散转移,1.大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 （1）结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结 位邻
5、近结肠壁的系膜内。 （3）系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也 叫中间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。,3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。,四、临床表现 1、排便习惯及粪便性状改变 为最早
6、出现的症状，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2、腹痛 早期症状之一，隐痛，腹部不适、腹胀、出现梗阻时阵发性绞痛。 3、腹部肿块 肿块大多坚硬、结节状，横结肠及乙状结肠癌肿块可有一定活动度，升、降结肠相对固定，癌肿穿透合并感染肿块压痛且固定。,4、肠梗阻症状 晚期症状，多为慢性不完全梗阻，表现为腹胀便秘，胀痛，阵发性绞痛，完全梗阻时症状加重，出现肠型。左侧结肠癌肠梗阻多见。 5、全身症状 由于慢性失血、癌肿糜烂、感染、毒素吸收可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大、恶病质。,左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及
7、病理方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,五、诊断 1、凡40岁以上有以下任一表现应列为高危人群 一级亲属有结直肠癌病史； 有癌症史或肠道腺癌或息肉史； 大便隐血试验阳性； 以下五中表现具有二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史和精神创伤
8、史。,2、X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：粘膜紊乱破坏、充盈缺损、狭窄、梗阻。 3、纤维结肠镜：窥视肿瘤全貌、活检。 4、B超、CT：了解癌肿、肿大淋巴结、肝内有否转移。 5、血清癌胚抗原（CEA）约60病人高于正常，对随访有意义。,六、鉴别诊断,（一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 （二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等） 肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分
9、。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 （三）其它 结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。,七、治疗 原则是以手术切除为主的综合治疗，包括化疗、放疗、免疫、中草药。 （一）手术治疗 1.术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括： 清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。 肠道消毒：杀灭肠道内致 病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴
10、灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。,2.手术方法 （1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。 （2）左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,（3）横结肠切除术 适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。
11、切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。 (4）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,（5）伴有肠梗阻病人的手术原则 先胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后手术。 右半结肠癌作右半结肠切除，一期回肠、结肠吻合术。 左半结肠癌先行近端横结肠造口，肠道充分准备后二期手术，根治切除、吻合。 （6）不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允
12、许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,3、化疗药物治疗 辅助化疗或肿瘤化疗均以5-FU为基础用药，辅助化疗适用于根治术后，DukesB及C期病人，常用方案： 5-FU每日450mg/m25日，静脉注射，间歇4周后，450mg/m2 1/周，连用48周。同服左旋咪唑50mg 3/日美2周服3日，连用1年。 CF/FU方案：CF（亚叶酸钙）每日20或200mg/m25日，5-FU每日450mg或370mg/m25日，静脉滴注，每4周重复一次，术后共6个疗程。,口服FT-207（呋氟尿嘧啶）100-150mg/m25日每日3次，总量达20-40g；氟铁龙（5-DFUR）
13、：400mg 3/日21日停7天重复3-6次。 4、预后：手术根治术后，DukesA.B.C期5年生存率分别为80、65及30。,小肠肿瘤,一、常见小肠肿瘤 发病率低，其中3/4为恶性，诊断困难。 良性： 腺癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤 恶性 恶性淋巴瘤、腺癌/ 平滑肌肉瘤、类癌,二、临床表现：不典型 1、腹痛：隐痛、胀痛、剧烈绞痛、伴腹泻、食欲不振 2、肠道出血：间断柏油样便或大出血。 3、肠梗阻：肠套叠、肠扭转、肠腔狭窄或压迫。 4、腹内包块：特点是活动度大，位置不固定。,5、肠穿孔：腹膜炎或慢性肠瘘。 6、类癌综合征：大多无症状。小部分由于类癌细胞产生5-羟色胺和血管舒缓素的激活物缓激肽引起，表现阵发性面、颈和上躯体皮肤潮红、腹泻、哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病；激发诱因：进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤。类癌肝转移容易出现上述症状。,三、诊断： 1、症状、体征 2、X线钡餐检查或驰张性十二指肠钡剂造影。 3、纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、选择性肠系膜动脉造影。 4、尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）测定升高，有助诊断类癌。,四、治疗 手术切除（局部切除、部分肠切除吻合、根治性肠切除、短路手术）、化疗、放疗 类癌综合症：抗组胺、氢化可的松。,
