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1、膀胱癌,2015.09.15专科理论,学习目标,1、了解发病的相关因素、分类、病理分期及各期的特点 2、熟悉诊断手段、护理问题 3、掌握临床表现、护理措施 4、难点：回肠代膀胱术的护理,概述,膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌。男性发病率约为女性的34倍，且以5070岁发病率最高，以表浅的乳头状肿瘤多见。 好发部位：大多发生在膀胱侧壁和后壁，特别是膀胱三角区和输尿管开口处。,2019/2/25,发病相关因素,1、环境和职业现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌物，是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业
2、的防老剂，长期接触这类物质容易发生膀胱癌。 2、其它色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有这种异常。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。 3、局部慢性刺激：结石、炎症、血吸虫病等。,2019/2/25,分类,膀胱癌的细胞类型主要是移行上皮癌（也称为尿路上皮癌），占90%左右，少见的类型有腺上皮癌和鳞状上皮癌，但这两者的恶性度很高，需要更积极的治疗。 根据膀胱癌的细胞形态，通常将移行上皮癌分为I, II, III 级，分级越高，肿瘤的恶性度越大，肿瘤越容易发生转移和扩散，预后也就越差。但是与预后关系更密切是肿瘤分期的早晚。,2019
3、/2/25,分期,正常膀胱壁分为三层，内层是粘膜层，中间一层是肌肉层（由交织成网的逼尿肌构成，是排尿的动力源泉）。最外一层是很薄的桨膜层。膀胱癌是由粘膜层表面的移行上皮发生恶变而来，所以膀胱癌的分期是根据肿瘤细胞侵犯膀胱壁的哪一层来决定的。如果肿瘤局限在粘膜层之中，为浅表性膀胱癌（专业术语为非肌层浸润性膀胱癌）；如果肿瘤已经浸润到了肌肉层或浆膜层，称为浸润性膀胱癌（专业术语为肌层浸润性膀胱癌）；如果肿瘤已经转移到其它地方，则成为转移性膀胱癌。,2019/2/25,2019/2/25,临床表现,(1) 血尿：无痛性肉眼血尿是最常见的症状，有80%以上的病人可以出现，其中17%血尿严重，但也有15
4、%可能开始仅有镜下血尿。血尿多为全程，间歇性发作，也可表现为初始血尿或终末血尿，部分病人可排出血块或腐肉样组织。血尿持续的时间，出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态有一定关系，但不一定成正比。原位癌常表现为镜下血尿，膀胱脐尿管癌血尿可以不明显。非尿路上皮来源的膀胱肿瘤如果病变没有穿透膀胱粘膜，可以没有血尿。,2019/2/25,临床表现,(2) 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，约占 10%，与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱癌有关， 尤其病变位于膀胱三角区时。故长期不能痊愈的 “膀胱炎”应警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌 (3) 尿流梗阻症状：肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起
5、排尿不畅甚至尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻，出现腰痛、肾积水和肾功能损害。,2019/2/25,临床表现,4) 晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状，远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质、贫血、消瘦、浮肿等表现。,2019/2/25,诊断,(1)膀胱双合诊检查：对较瘦的患者可在麻醉下进行，一手从直肠或阴道伸入，一手压迫腹壁行膀胱双合诊，可触及肿块，了解肿瘤的性状、大小、硬度及周围的关系;依肿瘤浸润程度可分别触到肿块、硬块、肿块活动与固定以及增厚程度等情况，从而了解肿瘤的病期，决定治疗方案。 (2)膀
6、胱镜检查是确定膀胱肿瘤诊断的重要方法，可直接看到肿瘤生长部位、大小、形状、数目、有无蒂及浸润范围，并可做活组织病理检查。 。,2019/2/25,诊断,(3)尿液脱落细胞检查85%膀胱癌患者的尿液可找到癌细胞。 (4)膀胱造影 由导尿管向膀胱内注入6.25%碘化钠，使膀胱显影，观察膀胱充盈缺损情况。,2019/2/25,诊断,(5)B型超声检查对观察肿瘤大小，侵犯膀胱壁程度与周围脏器的关系，比膀胱镜检查准确，特别对有大量尿液，膀胱炎症，尿道狭窄，膀胱镜检查有困难，而B超却无影响，但对前壁肿瘤或小于0.5cm之肿瘤，B超容易漏诊，两者配合，相得益彰。 (6)其他检查如静脉泌尿系造影，膀胱动脉造影
7、等均可作参考。,2019/2/25,治疗原则-手术治疗,1、经尿道手术 电灼法 在作膀胱镜检查的过程中，如发现单个的或数目不多而散在的非浸润性表浅乳头状瘤(Ta期)，肿瘤体积在1cm以下的，可以经尿道采用电灼器电灼治疗。 经尿道电切术 适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉(T2b期)的表浅的膀胱肿瘤。 目前，在我院率先引进双极等离子电切刀，其具有“冷切割”、热穿透与热损伤效应低、快速凝血及术中用生理盐水冲洗等特点，在临床上广泛应用。,2019/2/25,治疗原则-手术治疗,2、膀胱部分切除术：适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较
8、远。如有必要可能行输尿管膀胱吻合术。 3、全膀胱切除术：对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根治全膀胱切除术。,2019/2/25,治疗原则-手术治疗,A、回肠膀胱术 经典的可选择术式。截取一段回肠作为输出道，一端闭合后与输尿管末端吻合，另一端与腹壁造口。术后只需要从一个造口集尿，尿液相对容易收集且体内不需要带管。手术并发症及术后远期并发症均要远远低于新膀胱手术，主要缺点是需腹壁造口，终身佩戴集尿袋。,2019/2/25,治疗原则-手术治疗,B、原位新膀胱 一般利用末端回肠做成一个代替膀胱的储尿囊，一端
9、与输尿管末端吻合，另一端与尿道吻合。主要优点是不需要腹壁造口，仍从尿道排尿，对生活质量影响小。缺点是夜间尿失禁和排尿失败需要导尿。尿潴留、代谢性疾病、尿失禁、输尿管肠道吻合口狭窄等并发症的发生率较高，以及尿道肿瘤复发,2019/2/25,治疗原则-手术治疗,C、输尿管皮肤造口术 输尿管末端直接在腹壁皮肤造口，是一种简单、安全的手术方式。手术直接相关的并发症少。但生活质量差，腹壁集尿装置容易漏尿，需要定期换输尿管导管，泌尿系感染的发生率高。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。,2019/2/25,治疗原则-化学治疗,（一）化疗适
10、应症 膀胱癌单纯切除术后，复发率较高，为增加其治疗的彻底性，均应进行化学治疗。另一方面对浸润癌有远处转移的晚期膀胱癌，采用联合化学治疗，可作为一种姑息性治疗，居膀胱癌治疗中的辅助地位。 (二)化疗的种类 1、腔内化疗(膀胱灌注化疗)在膀胱内灌注高浓度的抗癌药物，使抗癌药物在膀胱内直接作用于膀胱癌。全身毒性反应小，对患者的生理功能保留较好，可用于治疗表浅性膀胱癌或预防膀胱切除术后的复发。 2、全身化疗：全身化疗可分单药化疗和联合化疗。 3、介入化疗：经腹壁下动脉插管到腹主动脉分叉处，并保留导管作联合灌注化疗药物。可使部分肿瘤缩小、坏死或消失。,2019/2/25,治疗原则-放射治疗,膀胱癌的放射
11、治疗效果不理想，敏感性低，故目前仅用于晚期病人的姑息治疗，或手术、化疗病人的辅助治疗。,2019/2/25,护理措施-术前准备,1、协助患者完成术前检查 2、观察血尿程度 3、心理的护理：为病人提供有关肿瘤的信息和情感上的支持。对全膀脱切除尿路改道和重建的病人，应说明手术的必要性，改道后不致影响正常生活和工作，帮助病人坚定治疗信心。,2019/2/25,护理措施-术前准备,4、肠道的准备：尿路改道手术前3天准备肠道，改流质饮食，以抑制肠道细菌。要给患者补充营养同时鼓励病人多进高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物,必要时静脉营养支持。备皮由于手术范围大,应做下腹部及会阴部皮肤准备。,2019
12、/2/25,护理措施-术后护理,（1）观察生命体征：严密观察生命体征，保证输血，输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。 （2）膀胱肿瘤电切术后常规冲洗13天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管，确保尿管通畅，防止气囊破裂。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到内冲洗的作用。,2019/2/25,护理措施-术后护理,（3）膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富，粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。 （4）膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水
13、、米汤开始，逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。,2019/2/25,护理措施-术后护理,（5）回肠膀胱术后，应密切观察造瘘口的大小、形状、皮肤颜色，刚手术后正常造瘘口皮肤肿胀、鲜红、潮湿，如果灰暗且发绀，则可能是由于血液供应受阻碍造成的，需立即通知医生。保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。通常在造瘘口肿胀消退后，约术后第7天即可测量造瘘口的大小，但在68周内造瘘口仍会持续地收缩。尿液颜色由血性逐渐变清澈，伴有黏性分泌物，这是尿液刺激肠黏膜所引起的正常现象。,2019/2/25,护理措施-术后护理,（6）预防感染：定时测体温及血白细胞
14、变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液黏稠，予雾化吸人，适当活动等措施可预防感染发生。,2019/2/25,护理措施-术后护理,（7）引流管的护理： 1）各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，注意及时挤压将黏液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。 2）拔管时间：回肠膀胱术后1012天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后810天拔除肾盂输尿管引流管，1214天拔除贮尿囊引流管，23周拔除输出道引流管，训练自行排尿,2019/2/25,护理问题,P1有感
15、染的危险：与各种管道及手术创伤有关 P2潜在并发症：出血，与手术有关。 P3疼痛：与组织创伤有关。 P4躯体移动障碍：与疼痛和不适有关。 P5体温升高：与无菌性组织损伤有关。 P6便秘：与长期卧床，摄入纤维素不足有关,2019/2/25,健康宣教,1、按时化疗：遵医嘱正确服用抗癌药物，定时进行化疗，定期复查白细胞计数。 2、定期复查：每3月做一次膀胱镜检。 3、行膀胱全切回肠代膀胱术后，保持造口周围皮肤清洁、干燥，每天用清水清洗，防止尿液倒流致逆行感染，最好使用一次性尿袋每日更换，及时倾倒袋内尿液，防止感染。 4、心情愉快，注意休息，加强锻炼，术后1-2月避免过度活动，不参加重体力劳动。,20
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