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1、 胸部评估胸部评估 四川中医药高等专科学四川中医药高等专科学校校 内科教研室内科教研室 汤晓辉汤晓辉胸部的骨性标志胸部的骨性标志胸部的骨性标志胸部的骨性标志肩胛骨肩胛骨胸骨角：胸骨角：是计数前胸壁肋骨和肋间隙是计数前胸壁肋骨和肋间隙 的标志。的标志。肩胛下角：肩胛下角：是后胸部计数肋骨的标志。是后胸部计数肋骨的标志。第七颈椎棘突：第七颈椎棘突：是计数胸椎的标志。是计数胸椎的标志。胸廓的最重要的骨性标志胸廓的最重要的骨性标志体表标志胸部的人工划线胸部的人工划线侧侧胸胸部部的的人人工工划划线线背背部部的的人人工工划划线线胸壁评估胸壁评估评估内容评估内容 1:静脉：有无怒张静脉：有无怒张望诊望诊 2
2、:皮下气肿：触诊皮下气肿：触诊 3:胸壁压痛：触诊胸壁压痛：触诊 4:肋间隙：肋间隙：胸部检查胸壁检查胸廓评估胸廓评估正常胸廓正常胸廓左右大致对称，左右大致对称，前后前后:左右左右1:1.5 呈椭圆形呈椭圆形老人，小孩可呈圆柱形。老人，小孩可呈圆柱形。胸廓评估胸廓评估异常胸廓异常胸廓扁平胸：扁平胸：前后小于左右经的一半。前后小于左右经的一半。 见见于于瘦瘦长长体体型型者者、慢慢性性消消耗性疾病病人。耗性疾病病人。胸廓评估胸廓评估异常胸廓异常胸廓桶状胸：桶状胸：前后经与左右经相等前后经与左右经相等, ,肋间隙增宽饱满。肋间隙增宽饱满。 见见于于超超力力体体型型者者、老老年年人、严重肺气肿病人。人
3、、严重肺气肿病人。佝偻病胸：佝偻病胸：多见于儿童多见于儿童 表现为：表现为：鸡胸鸡胸漏斗漏斗佝偻病串珠佝偻病串珠胸肋膈沟胸肋膈沟胸廓评估胸廓评估异常胸廓异常胸廓胸廓评估胸廓评估异常胸廓异常胸廓佝偻病胸佝偻病胸鸡胸鸡胸胸廓评估胸廓评估异常胸廓异常胸廓 佝偻病胸佝偻病胸肋膈沟肋膈沟胸廓评估胸廓评估异常胸廓异常胸廓佝偻病胸佝偻病胸佝偻病串珠佝偻病串珠乳房评估乳房评估视诊视诊:对称性；皮肤；乳头。对称性；皮肤；乳头。触诊触诊:方法（方法（4个象限，先后顺序）个象限，先后顺序） 注意事项注意事项 肺和胸膜评估肺和胸膜评估一、视诊一、视诊 (一一).呼吸运动呼吸运动 腹式呼吸腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸 有
4、无呼吸困难有无呼吸困难 (二二).呼吸频率和深度呼吸频率和深度 正常成人呼吸正常成人呼吸1620次次/分分肺和胸膜评估肺和胸膜评估呼吸频率改变呼吸频率改变 呼吸增快呼吸增快: 24次次/分分 激动激动 、应激、发热、呼吸功能不全、应激、发热、呼吸功能不全 呼吸减慢呼吸减慢: 12次次/分分 颅内高压颅内高压 、呼吸抑制状态、呼吸抑制状态肺和胸膜评估肺和胸膜评估呼吸深度改变呼吸深度改变: 呼吸浅快（浅促呼吸）呼吸浅快（浅促呼吸） 见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸；呼吸深快（深大呼吸；kussmaul呼吸呼吸） 见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性
5、见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性 酸中毒。酸中毒。肺和胸膜评估肺和胸膜评估(三三).呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸潮式呼吸(又称又称Cheyne-Stokes呼吸呼吸) 见于中枢神经系统疾病、中毒等见于中枢神经系统疾病、中毒等 肺和胸膜评估肺和胸膜评估呼吸节律的改变呼吸节律的改变 间停呼吸间停呼吸间停呼吸间停呼吸( (又称又称又称又称BiotsBiots呼吸呼吸呼吸呼吸) ) 为病情危重的征象为病情危重的征象为病情危重的征象为病情危重的征象- - 临终状态临终状态临终状态临终状态 肺和胸膜评估肺和胸膜评估呼吸的改变以其节律的改变最为严重呼吸的改变以其节律的改变最为严重（一）胸廓扩张度（一）胸廓扩张
6、度（二）语音震颤（二）语音震颤（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感肺和胸膜评估肺和胸膜评估触诊内容触诊内容触诊触诊 （一）胸廓的扩张度：（一）胸廓的扩张度：是评估呼吸时胸廓的扩展程度。是评估呼吸时胸廓的扩展程度。一般在前下胸部和背部进行评估检查。一般在前下胸部和背部进行评估检查。 1.评估方法：评估方法： 触诊前胸部触诊前胸部 触诊背部触诊背部胸廓的扩张度胸廓的扩张度胸廓的扩张度胸廓的扩张度 （一）胸廓的扩张度：（一）胸廓的扩张度： 2.临床意义临床意义 单侧扩张度降低：单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、肺不张、一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、胸膜增厚等。胸膜粘连、胸膜增厚等。 双侧扩张
7、度降低：双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹。痹。 双侧扩张度增强：双侧扩张度增强： 呼吸运动增强。呼吸运动增强。视诊叩诊听诊触诊触诊（二）触觉语颤：（二）触觉语颤： 1.发生机理：发生机理：声带振动声带振动( (声音声音)-)-气道支气气道支气管管-肺泡肺泡-胸壁引起共鸣胸壁引起共鸣的震动的震动-手感。手感。根据震动的增强或者减弱根据震动的增强或者减弱来判断有无病变及其病变的性来判断有无病变及其病变的性质。质。触诊触诊肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊（二）触觉语颤（二）触觉语颤 2.评估方法评估方法：被检查者用同等强度发长被检查者用同等强度发长yi 声
8、，在胸壁声，在胸壁对称部位手掌尺侧感觉，同时应交叉双手对称部位手掌尺侧感觉，同时应交叉双手再感觉。再感觉。 先前胸再后背先前胸再后背 由上往下触诊由上往下触诊 由内向外触诊由内向外触诊肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊触觉语颤的检查顺序触觉语颤的检查顺序肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊前胸前胸前胸前胸后背后背后背后背肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊（二）触觉语颤：（二）触觉语颤：3.病理变化及临床意义病理变化及临床意义 语颤减弱或者消失：凡阻碍声波传至胸壁者，语颤减弱或者消失：凡阻碍声波传至胸壁者， 均可引起语颤减弱或消失。均可引起语颤减弱或消失。 主要见于：主要
9、见于： 肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、胸膜粘连肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、胸膜粘连 气胸、胸壁皮下气肿、胸膜增厚、支气管阻塞气胸、胸壁皮下气肿、胸膜增厚、支气管阻塞 语颤增强语颤增强：凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，：凡能增强声波传至胸壁的病理情况下， 皆可出现语颤增强。皆可出现语颤增强。主要见于：主要见于： 肺实变、压迫性肺不张、肺实变、压迫性肺不张、 近胸壁处有空腔近胸壁处有空腔(肺空洞肺空洞)肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊（三）胸膜摩擦感：（三）胸膜摩擦感：1.发生机制：发生机制： 当发生当发生急性胸膜炎或肿瘤浸润急性胸膜炎或肿瘤浸润时，脏时，脏层和壁层胸膜变得粗糙，呼吸时相互
10、摩擦产层和壁层胸膜变得粗糙，呼吸时相互摩擦产生，触诊有皮革摩擦样感觉。生，触诊有皮革摩擦样感觉。 注意注意 触及胸膜摩擦感时，触及胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。也可听到胸膜摩擦音。 肺、胸膜评估肺、胸膜评估触诊触诊2.检查方法：检查方法：用双手掌置于用双手掌置于胸廓的前下侧，在胸廓的前下侧，在呼气和吸气时出现呼气和吸气时出现皮革摩擦的感觉皮革摩擦的感觉，屏气时消失。屏气时消失。3.临床意义：临床意义：急性胸膜炎急性胸膜炎肿瘤胸膜浸润肿瘤胸膜浸润（三）胸膜（三）胸膜摩摩擦感：擦感：（一）叩诊方法（一）叩诊方法（二）正常叩诊音（二）正常叩诊音（三）肺界的叩诊（三）肺界的叩诊（四）异常叩诊音（四
11、）异常叩诊音肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（一）叩诊方法：（一）叩诊方法：体位：患者取坐位或者仰卧位，放松肌肉，体位：患者取坐位或者仰卧位，放松肌肉，两臂下垂，均匀呼吸。两臂下垂，均匀呼吸。 顺序：前胸、侧胸、背部顺序：前胸、侧胸、背部从上到下、由外到内、两侧对比。从上到下、由外到内、两侧对比。手法：手法：直接叩诊法：直接叩诊法：间接叩诊法间接叩诊法：叩叩前胸前胸和和侧胸侧胸时时板指应与肋间隙平行板指应与肋间隙平行；叩叩肩胛间区肩胛间区时时板指应与脊柱平行板指应与脊柱平行。肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（二）正常叩诊音：（二）正常叩诊音：.影响叩诊音的因素：影响叩诊音的因素：叩诊力量叩诊力
12、量胸壁厚度胸壁厚度 胸廓胸廓肺泡内含气量、弹性和张力肺泡内含气量、弹性和张力胸腔内介质胸腔内介质肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（二）正常叩诊音（二）正常叩诊音.正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：胸部叩诊可有：胸部叩诊可有： 清音、清音、浊音、浊音、 实音、实音、 鼓音。鼓音。视诊触诊肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊清音清音清音清音实音实音实音实音鼓音鼓音鼓音鼓音浊音浊音浊音浊音肺部大肺部大部分区部分区域叩诊域叩诊为清音为清音肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊 （二）正常叩诊音（二）正常叩诊音 .正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（三）肺界的叩诊：（三）肺界的叩诊：1
13、.肺上界肺上界：肺尖的上界，：肺尖的上界， 又称肺尖宽度（又称肺尖宽度（Kronig峡峡)肺上界叩诊方法：肺上界叩诊方法：正常肺尖上缘：正常肺尖上缘：正常为正常为46cm。变化意义：变化意义： 一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核、一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核、 肺纤维化、肺萎缩肺纤维化、肺萎缩 双侧肺上界增大：见于肺气肿双侧肺上界增大：见于肺气肿 肺、胸膜评估肺、胸膜评估肺上界的叩肺上界的叩诊诊肺上界：肺上界：肺上界：肺上界：宽度宽度宽度宽度46cm46cm肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（三）肺界的叩诊：（三）肺界的叩诊：2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。叩诊
14、方法：叩诊方法：正常肺前界：正常肺前界： 左肺：胸骨旁线左肺：胸骨旁线46肋间隙肋间隙 右肺：胸骨右缘右肺：胸骨右缘变化意义：变化意义：扩大：心脏长大、心包积液、主动脉瘤、扩大：心脏长大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大。肺门淋巴结明显肿大。 缩小：肺气肿。缩小：肺气肿。肺叶在胸壁上的投影肺叶在胸壁上的投影肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（三）肺界的叩诊：（三）肺界的叩诊：3.肺下界肺下界：平静呼吸时肺的最低点。：平静呼吸时肺的最低点。叩诊方法：叩诊方法：正常肺下界：锁正常肺下界：锁 骨骨 中中 线线第第6肋间隙肋间隙 腋腋 中中 线线第第8肋间隙肋间隙 肩胛下角线肩胛下角线第第10肋间
15、隙肋间隙 改变意义：改变意义： 生理情况：体型、妊娠。生理情况：体型、妊娠。 病理情况：病理情况： 两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、 腹腔巨大肿块、肝脾肿大等腹腔巨大肿块、肝脾肿大等 肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（三）肺界的叩诊：（三）肺界的叩诊：4.肺下界移动范围：肺下界移动范围： 深呼、吸气时膈肌的移动范围。深呼、吸气时膈肌的移动范围。 检查方法：检查方法：正常范围：肺下界移动度正常范围：肺下界移动度6-8cm。深呼气时膈肌的位置深呼气时
16、膈肌的位置深呼气时膈肌的位置深呼气时膈肌的位置深吸气时膈肌的位置深吸气时膈肌的位置深吸气时膈肌的位置深吸气时膈肌的位置移动度移动度移动度移动度6-8cm6-8cm肩胛线肩胛线肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（三）肺界的叩诊：（三）肺界的叩诊：4.肺下界移动范围：肺下界移动范围：改变意义：改变意义： 一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺炎、一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、。肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、。 双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、双侧肺炎、肺水肿等。肺气肿、双侧肺炎、肺水肿等。叩不出下界和移
17、动范围叩不出下界和移动范围: :大量胸腔积液、气胸、大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛粘连等。胸膜广泛粘连等。肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊 （四）胸部异常叩诊音：（四）胸部异常叩诊音： 凡在清音区域叩出其他音响均为异常叩诊音凡在清音区域叩出其他音响均为异常叩诊音 1病理性浊音：病理性浊音： 肺组织含气量减少或致密度增高时出现。肺组织含气量减少或致密度增高时出现。 如：肺炎、肺结核、肺不张、肺肿瘤、肺梗死如：肺炎、肺结核、肺不张、肺肿瘤、肺梗死未破溃的肺脓肿等。未破溃的肺脓肿等。 2病理性实音：病理性实音： 发生不含气的病变发生不含气的病变. 如如:胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等。胸腔积液、胸膜增
18、厚、胸壁水肿等。 肺、胸膜评估肺、胸膜评估叩诊叩诊（四）胸部异常叩诊音：（四）胸部异常叩诊音：3病理性鼓音病理性鼓音 （1）肺内较大空洞（一般大于）肺内较大空洞（一般大于34cm，且靠近胸壁）；局部呈鼓音。且靠近胸壁）；局部呈鼓音。如：肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤、如：肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤、或囊肿破溃后所形成的空腔。或囊肿破溃后所形成的空腔。 （2）气胸气胸 :患侧叩诊呈鼓音。患侧叩诊呈鼓音。4过清音：见于肺气肿者。过清音：见于肺气肿者。肺、胸膜评估肺、胸膜评估四：听诊四：听诊学习目标学习目标熟悉肺和胸膜听诊的内容。熟悉肺和胸膜听诊的内容。掌握正常呼吸音的类型及特点。掌握正常呼吸音的类
19、型及特点。掌握异常呼吸音的类型及临床意义。掌握异常呼吸音的类型及临床意义。掌握啰音产生机理、听诊特点及临掌握啰音产生机理、听诊特点及临床意义床意义。听诊内容听诊内容正常呼吸音正常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音啰音啰音听觉语音听觉语音胸膜摩擦音胸膜摩擦音1.正常呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音（bronchial breathing sound）肺泡呼吸音肺泡呼吸音（vesicular breathing sound）支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）混合呼吸音）（bronchovesicular breathing sound）正常呼吸音特点比较正常呼吸音特点比较类型类型听诊特
20、点听诊特点听诊部位听诊部位支气管支气管呼吸音呼吸音呼气音响强、音调呼气音响强、音调高、呼气相长高、呼气相长喉部、胸骨上窝、喉部、胸骨上窝、背部背部C6、7及及T1、2附近附近肺泡肺泡呼吸音呼吸音吸气音响强、音调吸气音响强、音调高、吸气相长高、吸气相长乳房下部、肩胛乳房下部、肩胛下部及腋窝下部下部及腋窝下部支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音兼有支气管呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特和肺泡呼吸音的特点点胸骨角附近、肩胸骨角附近、肩胛间区胛间区T3、4水水平及肺尖前后部平及肺尖前后部正常呼吸音示意图正常呼吸音示意图2.异常呼吸音异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消
21、失）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸腹部疾病腹部疾病支气管阻塞支气管阻塞胸廓活动受限胸廓活动受限 （1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音2）肺泡呼吸音增强）肺泡呼吸音增强v一侧或局部肺泡呼一侧或局部肺泡呼吸音增强吸音增强 对侧肺或胸腔病变对侧肺或胸腔病变v双侧肺泡呼吸音增双侧肺泡呼吸音增强强 发热、贫血、酸中毒发热、贫血、酸中毒（1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音3）呼气音延长）呼气音延长(小气道狭窄小气道狭窄)慢支、支气管哮喘、慢支、支气管哮喘、肺气肿肺气肿4）呼吸音粗糙）呼吸音粗糙支气管或肺部炎症支气管或肺部炎症（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音
22、）基本概念基本概念临床意义临床意义: 肺组织实变肺组织实变(大叶性肺炎大叶性肺炎)（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）临床意义临床意义 肺内大空洞肺内大空洞（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）压迫性肺不张压迫性肺不张3.啰音啰音（1）干啰音）干啰音（rhonchi）1）产生机理）产生机理 鼾音（大支气管）鼾音（大支气管）哨笛音（小支气管）哨笛音（小支气管） 3.啰啰音音3.啰音啰音（1）干啰音）干啰音 2）听诊特点：呼气时明显；易变化；）听诊特点：呼气时明显；易变化； 3）临床意义：双肺满布哮鸣音）临床意义：双肺满布哮鸣音- 局限性干
23、啰音音局限性干啰音音-（2）湿啰音）湿啰音（moist rale）1）产生机理）产生机理大水泡音大水泡音中水泡音中水泡音小水泡音小水泡音 2）听诊特点）听诊特点3）临床意义）临床意义3.啰啰音音大水泡音（粗湿啰音）大水泡音（粗湿啰音）肺水肿肺水肿肺结核肺结核空洞空洞中水泡音（中湿啰音）中水泡音（中湿啰音）支气管炎支气管炎支气管肺支气管肺炎炎小水泡音（细湿啰音）小水泡音（细湿啰音）细支气细支气管肺炎管肺炎肺淤血肺淤血 啰音类啰音类别别干干啰啰音音湿湿啰啰音音产生机理产生机理气道狭窄气道狭窄稀薄的分泌物稀薄的分泌物听诊特点听诊特点呼气时明显，持续呼气时明显，持续时间较长时间较长吸气末较明显，吸气末
24、较明显，断续而短暂断续而短暂临床意义临床意义支支气气管管内内膜膜结结核核、肿肿瘤瘤、支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘、心心源源性性哮哮喘喘和和阻阻塞塞性性肺肺气肿等。气肿等。支气管扩张、肺支气管扩张、肺结核、支气管肺结核、支气管肺炎、肺淤血、急炎、肺淤血、急性肺水肿等。性肺水肿等。干干啰啰音与湿音与湿啰啰音的区别音的区别（3）捻发音）捻发音 由于未展开的肺泡互相粘连时，由于未展开的肺泡互相粘连时，在吸气时被气流冲开所产生的细在吸气时被气流冲开所产生的细小破裂音。小破裂音。3.啰啰音音(四四)听诊听诊4.语音共振语音共振（听觉语音）听觉语音）（vocal resonance）5.胸膜摩擦音
25、胸膜摩擦音-胸膜炎、胸膜肿瘤胸膜炎、胸膜肿瘤（pleural friction sound）听诊部位：腋中线听诊部位：腋中线特点：吸气和呼气均可听到，屏气时特点：吸气和呼气均可听到，屏气时 消失，深呼吸时加强。消失，深呼吸时加强。 肺与胸膜常见疾病的体征肺与胸膜常见疾病的体征肺实变肺实变肺气肿肺气肿肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液气胸气胸思考题思考题1.鉴别三种正常呼吸音（列表）。鉴别三种正常呼吸音（列表）。2.叙述异常呼吸音及其临床意义。叙述异常呼吸音及其临床意义。3.何谓何谓啰啰音？分别叙述干、湿音？分别叙述干、湿啰啰音产生的机音产生的机 理、听诊特点及临床意义。理、听诊特点及临床意义。4.在右锁骨中线上从上向下叩依次叩出哪几在右锁骨中线上从上向下叩依次叩出哪几 种音种音?
