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1、癌痛三阶梯治疗及阿片类药物的应用三基培训,药学部：穆尼热塔依尔 2017年12月21日,目录,contents,WHO三阶梯镇痛原则,3,阿片类药物在癌痛患者中的应用,4,总结,5,1中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范(2011年版)J.临床肿瘤学杂志,2012,17(2)：153158,身 心,睡眠障碍，消瘦 活动能力下降 疾病进展 丧失尊严 痛域下降 浪费医疗资源,疼痛,恶性循环 加重疼痛感受,食欲不振，营养不良 工作能力下降或丧失 免疫力低下，易感染 药物的依赖感，对家人过度依赖 疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 向亲友、环境,辐射 “痛苦”,癌痛产生的影响是一个恶性
2、循环的过程,癌痛产生的原因,2.癌痛的量化评估:,2罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。,癌痛的评估法:,适用于有交流障碍的患者,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,词语描述量表(VDS)：(适用于具有交流能力的患者） 用“无痛、轻度
3、痛、中度痛、重度痛、极度痛” 等一系列词语来代表不同强度的疼痛， 患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。 视觉模拟评分法(VAS)： 由一条100mm 直线组成。线左端（或上端）表示“不痛”，线右端（或下端）表示“想象中最剧烈的疼痛”。让患者在线上或标尺上标出最能反映自己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度。 0 10 不痛 想象中最剧烈的疼痛,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛的评估法:,数字评分法（NRS）： 从0-10共11个点，表示从无痛到最痛，患者自己选出一个最能代表其疼痛（过去24
4、小时内最严重的疼痛）强度的数字。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.,癌痛的评估法:,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用,脸谱法（Faces）：,癌痛的评估法:,疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 .,疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 .,无疼痛。,有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干,0级,VRS法,I级 (轻度),级 (中度),级 (重度),根据主诉疼痛的程度
5、分级法(VRS法)：,癌痛的评估法:,3.WHO三阶梯镇痛原则,4.个体化给药,根据WHO 癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：,1）口服给药,尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径； 口服用药具有无创、方便、安全、经济的优点； 若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或其他直肠栓剂等，必要时选用输液泵连续皮下输注给药。,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,1）口服给药,2）按阶梯用药,NSAIDs辅助性药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药
6、辅助药物,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应 症的患者如特殊性神 经或精神症状患者， 均应加用辅助药物。,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,3）按时用药,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,4）个体化给药,
7、使用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,5）注意细节,4.阿片类药物在癌痛中 的合理使用,阿片类药物用药的一般原则,注：WHO 明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。哌替啶止痛作用是吗啡的1/101/8，且止痛时间较短，哌替啶的精神依赖性可迅速出现，不良反应发生较严重。WHO将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。 1.选择适当的镇痛剂量是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。 2.选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和
8、芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3.制定适当的给药时间（按时给药非按需给药）。依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,4成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英
9、文版 V.1.2010）.,4. 调整药物剂量。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。 6.约在5 个半衰期内达到稳态。 7.如果患者出现难治的副作用，疼痛评分 4 分，考虑阿片镇痛
10、药减量25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 8.如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。,阿片类药物用药的一般原则,弱阿片类药物常用剂量：,4成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.,（泰勒宁）,强阿片类药物常用剂量：,4成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.,以口服羟考酮转换为芬太尼透皮贴剂为例： 一例正在接受30 mg 羟考酮缓释剂每12 小时一次口服治疗的患者，现需要转换为芬太尼透皮贴剂。 1 计算24 小时内目前口服的羟考酮的
11、总剂量。 口服羟考酮30 mg2=60 mg/d 口服羟考酮 2 根据表2，选择芬太尼透皮贴剂每小时的g 数。 60 mg/d 口服羟考酮约为50 g/h 芬太尼透皮贴剂,阿片类药物之间剂量换算：,阿片类受体之间剂量换算：,注：鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量应 减少25%50%并将每日口服美沙酮的剂量分为3 或4 次给药。,一例正在接受吗啡30 mg 每4 小时口服治疗的患者，现需要转换为口服美沙酮。 1计算患者24 小时口服吗啡的总剂量： （30 mg6=180 mg/d） 2根据上表计算口服美沙酮的等效剂量： （对于180 mg/d 的口服
12、吗啡：口服美沙酮的剂量转换率为8:1，因此180 mg/d 的吗啡=22.5 mg/d 的美沙酮） 3计算所得的口服美沙酮等效剂量减少25%50% 。（例如，22.5 mg/d 口服美沙酮减少25%=16.875 mg/d 口服美沙酮约等于15 mg/d 口服美沙酮） 4 将每日口服美沙酮的剂量分为3 次给药。 （例如，15 mg/d 的口服美沙酮分为3 次=5 mg口服美沙酮，每8 小时1 次）,/d,/d,/d,阿片类药物副作用的处理原则：,除便秘外，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果副作
13、用持续存在，可考虑阿片类药物更替。 便秘 预防性用药：刺激性泻药使大便软化剂（如，番泻叶多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8-12片）。 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。 维持足够液体摄入；维持足够膳食纤维摄入；适当参加锻炼 如果出现便秘 确定是否是有阿片类药物引起的便秘（肠梗阻也可引起便秘） 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制通便。 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 ,如果便秘持续存在 考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 mL，qd；比沙可啶，2-3 片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL，qd；山梨醇，30 mL，每2小时3
14、次，然后按需给药）。 磷酸钠溶液、生理盐水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20 mg 口服，每日4 次） 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg/kg，皮下注射，最多每日1次。 恶心 预防措施 对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物。 如果出现恶心 除外引起恶心的其他原因（例如，便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪，10 mg 口服，每6 小时按需给药；硫乙哌丙嗪，10mg 口服，每6小时按需给药；氟哌啶醇，0.5-1.0 mg 口服，每6-8小时一次；或甲氧氯普胺，10-2
15、0 mg 口服，每6小时按需给药。 ,阿片类药物副作用的处理原则：,如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药。 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2mg 口服qd，或昂丹司琼，8mg 口服每日3 次，或多拉司琼100-200 mg口服）。由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。 如果恶心持续1 周以上 考虑阿片类药物更替 如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍然存在 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量,阿片类药物副作用的处理原则：,瘙痒 如果出现瘙痒 评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。 考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25
16、50 mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5-25 mg 口服，每6小时1次。 如果瘙痒持续存在 如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药。 考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25g/kg，最大可调整至每小时1g/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。,阿片类药物副作用的处理原则：,谵妄 评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等。 如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物。 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量。 考虑使用氟哌啶醇0.52 mg，每46 小时口服或静脉用药，或奥氮平
