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1、,教学查房,上海市第十人民医院 肿瘤科 袁敏,病史摘要,林丽娟 女性 35岁 2014年2月发现左下腹肿块，排便性状改变 2014-2-26肠镜：距离肛门40cm乙状结肠菜花样肿块，6*6cm，占肠腔一周，周围数十个息肉样隆起。 2014-3-4上腹部CT：肝s4/8交界区、s8段病灶。 2014-3-6腹腔镜下乙状结肠肿瘤根治术+降结肠造口术，术后病理：腺癌，浸润溃疡型，浸润全层，淋巴结0/20。 既往史：无殊。,体格检查,HR76bpm，BP130/80mmHg，KPS 90分，体表面积1.52m2，NRS 0分 神清，气平，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺阴性。腹平软，下腹见
2、手术疤痕，愈合好，左下腹见造瘘口。肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。NS阴性。,辅助检查,诊断及诊断依据,乙状结肠恶性肿瘤（pT4N0M1 IV期 腺癌 肝）,结肠癌肝转移的治疗策略,1.手术切除 大肠癌肝转移是晚期大肠癌的特殊类型，传统的观点认为 IV 期不宜行手术切除，但多项临床研究证实，如能对原发灶及肝转移灶手术根治性切除，可将患者的 5 年生存率提高至 40% 左右。手术切除被公认为是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法 在初诊为大肠癌肝转移的患者中，仅有 10%-25% 能手术根治性切除，但部分经成功转化治疗后仍能达到根治切除。术前的转化性化疗能缩小原发肿瘤或转移灶，降低肿瘤分期，使原来不
3、能切除的肝转移灶变为可切除，远期生存与最初能够切除的患者相近。,结直肠癌肝转移,15%25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有15%25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。 结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活率接近0。而肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%50%。,定义,按照国际通用分类方法，同时性肝转移（synchronous liver etastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性
4、切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。,治疗策略（结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）,1.MDT 建议所有结直肠癌肝转移的病人均应进入多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗模式 组0病人 ：其肝转移灶完全可以R0切除，这类病人的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治 疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。 组1病人 ：其肝转移灶无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以R0切除，且病人全身情况能够接 受转移灶的切除手术和高强
5、度的治疗。这类病人的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积， 应采用最积极的综合治疗。 组2病人 ：其肝转移灶可能始终无法切除，同时又快速进展（或有快速进展的风险）和（或）伴有 相关症状，但全身情况允许接受较高强度的治疗。这类病人的治疗目的是尽快缩小瘤体或至少控制疾病 进展，应该采用较为积极的联合治疗。 组3病人 ：其肝转移灶可能始终无法切除，并无症状或快速进展风险，或伴有严重合并疾病无法进 行高强度的治疗。其治疗目的是阻止疾病的进一步进展，应予维持治疗，制定低强度、低毒性的治疗方 案,2.手术治疗 同时性肝转移癌和异时性肝转移癌具有不同的治疗理念和策略。 对于结直肠癌同时性肝转移的治
6、疗，主要的争议为肝转移灶手术时机的选择。随着对肝转移癌同期切除经验的积累，结直肠癌肝转移癌同期切除手术的适应证也逐渐扩大。 另外一个重要的争议则在于原发灶和肝转移灶切除顺序的选择。化疗-肝转移癌切除-原发癌切除，也称为“肝转移癌手术优先策略”。 对于异时性肝转移的外科治疗重要的关注点在于肝转移灶是否需要新辅助化疗以及新辅助化疗的疗程等。,3.化疗 全身化疗是延长不可切除转移性肝癌患者生存的主要方法 Falcone 等报 道 了 一 项 比 较 FOLFOXII 与FOLFII方案一线治疗晚期结直肠癌患者的期随机对照研究结果，结果显示两组别有 15 0% 和6 0% 患者在化疗后接受 0 切除，提示三药联合化疗方案用于术前化疗，可提高有效率和 0 切除率，虽然毒性增加，但值得关注 4. 分子靶向治疗 为转移性肝癌提供了高效低毒的治疗手段 西妥西单抗( EGF) ，贝伐单抗 ( VEGF),5. 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU) HIFU可对任意大小和形状的肝脏肿瘤进行局部消融治疗, 且因HIFU治疗可重复性的特点, 越来越多的临床医师利用HIFU治疗无法行手术切除的CRLM. 主要包括单用HIFU治疗、HIFU联合放化疗2种应用方式.,
