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1、,西医二附院 高海燕,高血压,教学目标,掌握： 高血压的临床表现、并发症、诊断标准。 高血压的治疗，降压药的选择原则和降压目标。 高血压急症的概念。 熟悉： 高血压的病因、鉴别诊断。 高血压的血压分级及危险度的分层。 高血压危象和高血压脑病的诊断和治疗。,教学目标,了解： 高血压的流行病学特点。 高血压的发病机制、病理。 重点： 高血压的流行病学特点。 高血压的发病机制、病理。 难点： 原发性高血压的发病机制。 高血压的病理、药物治疗,原发性高血压 （primary hypertension),原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。,诊断标准,高血压的
2、标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 1级（轻度） 140159 和/或 9099 2级（中度） 160179 和/或 100109 3级（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,流行病学,发病率及患病率总体情况： 国
3、家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见,我国的发病及患病情况： 总体上升：估计目前患者超过2亿人！,地区差异：北方南方 沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 其他因素： 体重 、避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征。,发 病 机 制,一、神经机制 去
4、甲肾上腺素 肾上腺素、多巴胺、血管加压素等神经递质浓度及活性异常，致儿茶酚胺浓度增强，阻力小动脉收缩增强。 二、肾脏机制,三、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,四 、血管机制,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,五、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的
5、主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。 肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床表现及并发症,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。,体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。,老年人高血压：60岁以上 1
6、.半数为单纯收缩期高血压 2.脉压差增大 3.血压波动大，易发生体位性低血压 4.易发生心衰,恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。,并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，SBP可达260mmhg，DBP可达120mmhg，引起烦躁、头痛、面色苍或红润，视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐，需紧急处理。,高血压脑病（Hypertensive brain disease） 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自
7、身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,诊断和鉴别诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下，非同日测量3次血压值收缩压均140mmHg和（或）舒张压均90mmHg。 分层依据： 血压升高水平； 其他心血管病危险因素； 靶器官损害情况； 并发症。,其他心血管病危险因素 男性55岁、女性65岁； 吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。,靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 超声或
8、X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症 1.心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术 后或心力衰竭）； 2.脑（卒中或TIA）； 3.肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 4.血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；,表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及 30。,鉴别诊断：见继发性高血压,一.病 史：
9、 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异 常、 冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。,原发性高血压（hypertension）,病 程： 患高血压的时间、血压水平、曾接受过 的抗高血压治疗及其疗效、副作用。,原发性高血压（hypertension）,症状及过去史： 目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑 血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常 、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或 病史及其治疗情况。,原发性高血压（hypertension）,有无提示继发性高血压的症状 。 生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒 摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年 后体重增加情况。,原发性高血压（hy
10、pertension）,药物致高血压：详细询问曾否服用可能升 高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎 药、甘草等；,原发性高血压（hypertension）,心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗 效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、 工作环境及文化程度。,原发性高血压（hypertension）,二、体格检查： 全面的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压 外，还应检查下述诸项内容： 测量身高和体重，计算体重指数（BMI）： BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方,原发性高血压（hypertension）,心血管系统检查： 特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、 外周动脉病及主
11、动脉缩窄表现及心力 衰竭等表现；,原发性高血压（hypertension）,肺部检查：注意有无啰音和支气管痉挛； 腹部检查：注重有无血管杂音、肾脏增大 眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。,原发性高血压（hypertension）,实验室检查,常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。 特殊检查 动态血压监测、心率变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,治疗原则,生活方式干预： 减轻体重：BMI24Kg/m2。 减少钠盐摄入：每人每日6g。 补充钾盐：新鲜水果和蔬菜。 戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力、必 要时补充叶酸。,治疗原则,降压药物治疗对象： 高血压2
12、级 及以上患者。 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症。 凡血压持续升高，改善生活方式后不能有效控制血压者。 高危、很高危患者必须使用降压药物治疗。,治疗原则,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg 老年人 SBP在150mmHg以下，如果能耐受可降至140mmHg以下。,1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,降压药物（6类药物）,利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂
13、主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,药名 剂量分次/天 主要不良反应 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸 氯噻酮 12.5-25mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸 吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾 袢利尿药 布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血钾 呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾 保钾利尿药 阿米洛利 5-10 mg QD 血钾 螺内酯 25-100mg QD 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAA
14、S；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,药名 剂量分次/天 主要不良反应 普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛,心功能抑制 美托洛尔 50-100mg BID 支气管痉挛,心功能抑制 阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛,心功能抑制 倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛,心功能抑制 比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛,心功能抑制,原发性高血压（hypertension）,受体阻滞剂, 阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压,支气管痉挛 阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压,支气管痉挛 卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压,支气管痉挛,原发性高血压（hypertension）,
