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1、,青川县中医医院,围手术期 抗菌药物的合理应用,青川县中医医院药剂科 杨 琳,做好药师 用心服务,主要内容：,一、抗菌药物临床使用相关规定 二、抗菌药物临床应用基本原则 三、围手术期抗菌药物预防使用相关问题 四、我院常见抗菌药物的合理使用,做好药师 用心服务,抗菌药物的合理应用,主要内容：,一、抗菌药物临床使用相关规定,做好药师 用心服务,抗菌药物的合理应用,抗菌药物使用相关规定,国家出台的抗菌药物相关文件, 卫生部抗菌药物临床应用指导原则 卫医发2004285号, 卫生部办公厅关于印发进一步加强抗菌药物临床应用管理 的通知（卫办医发200848号）, 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关
2、问题的通知（卫 办医政发200938号）；替换48号,3,做好药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,国家出台的抗菌药物相关文件, 卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技 术指南（试行）等三个技术文件的通知 卫办医政发 （2010）187号, 卫生部抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿） （2011年）, 卫生部办公厅关于印发全国抗菌药物临床应用专项整治 活动的通知（卫办医政发201156号）, 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用 专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）,4,做好药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,国家出台的抗菌药物相关文件, 关于进一步开展全国
3、抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201337号, 关于加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知 卫办 医政发201272号, 抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令第84号 （ 2012年）, 卫生部抗菌药物临床应用指导原则 （2015版）, 遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）国卫医发（2016） 43号, 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 遏制细菌耐药的通知国卫办医发（2017）10号,5,做好药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,做好药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,做好药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,主要措施,做好
4、药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,做好药师 用心服务,抗菌药物使用相关规定,根据规定，临床医生需为患者申请使用特殊级抗菌药物时，首先需经具有特殊级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊，并在病程记录中清楚记录用药原因及会诊意见，然后填写特殊使用级抗菌药物审批表。处方由主任医师签名方可使用。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，24 小时内完善相关手续。,做好药师 用心服务,主要内容：,二、抗菌药物临床应用基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物的合理应用, 抗菌药物临床应用分为 治疗性应用 预防性应用, 抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两个方面：有无
5、抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,（一）、抗菌药物治疗性应用的基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,1.诊断为细菌感染者方可应用抗菌药物 诊断依据：患者的症状、体征、实验室检查或放射超声等影像学结果 需要说明：抗菌药物不仅针对细菌、真菌，还针对结核分歧杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感实验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用，应根据药敏试验结果确定 对临床诊断为细菌性感染的患者，在抗菌治疗前，及时留取血液等无菌部位标准送病原学检测，尽早确定治疗方案,（一）、抗菌药
6、物治疗性应用的基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,3.抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌感染的患者，在获知药敏试验结果之前，根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能病原体，先给予经验性治疗。 药敏试验结果为阳性，及时调整用药方案；药敏试验结果阴性，根据经验治疗的效果和患者情况采取措施 4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 严格依据抗菌药物药品说明书的临床适应证正确选用抗菌药物,（一）、抗菌药物治疗性应用的基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治 疗方案
7、 品种选择：根据病原菌种类、药敏试验结果尽可能选 择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物 给药剂量：重症感染、抗菌药物不易达到的部位，剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，剂量宜较小（治疗剂量范围低限） 给药途径：大多数轻中度感染患者，优先选择口服吸收良好的予以口服； 优先注射给药的：不能口服；患者病情影响口服吸收；合适抗菌药无口服剂型；需要在感染部位达到高浓度以获效；感染严重、病势迅速；患者口服依从性差,（一）、抗菌药物治疗性应用的基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治 疗
8、方案 给药次数：青霉素类、头孢菌素类、红霉素类、克林霉素类等时间依赖性抗菌药，一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药，一日给药一次 疗程：一般情况下宜用至体温正常、症状消退后72-96h 抗菌药物的联合应用： 联合抗菌指征：病原菌未明的严重感染；单一抗菌药物不能有效控制的严重感染；需长时间治疗、但病原菌易对某些药耐药的感染；多种生长特点不同的病原菌混合感染；毒性较大的抗菌药物，联合用药可减少剂量，减少毒副反应,（一）、抗菌药物预防性应用的基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,预防性应用分为： 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用,非手术患者
9、抗菌药物预防性应用的基本原则,做好药师 用心服务,抗菌药物应用基本原则,1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 2.基于循证医学依据选择抗菌药物 3.针对一两种最可能的感染进行选药 4.限于某一段特定时间内可能的感染，而非任何时间的感染 5.积极纠正导致感染风险加重的原发疾病 6.以下情况不应预防使用抗菌药物： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等患者； 留置导尿管、建立人工气道（气管插管、气管切口）,主要内容：,三、围手术期抗菌药物预防使用相关问题,做好药师 用心服务,抗菌药物的合理应用,围手术期抗菌药物预防使用,手术医生的困惑 1、围手术期预防应
10、用抗菌药物的目的？ 2、什么情况下需要预防使用抗菌药物？ 3、怎样选择预防用抗菌药物？ 4、什么时候开始用？ 5、抗菌药物使用多久？,-抗菌药物临床应用指导原则,做好药师 用心服务,15,(一)、手术部位感染的背景, SSI定义, 手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI) ：手术,切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染 包括切口感染、手术涉及的器官或腔隙的感染, 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染 感染的危险因素包括患者方面和手术方面,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,18,（二）、手术部位感染的风险因素, SSI感染
11、的风险因素,病人,手术, 年龄 营养状况, 手术擦洗时间长度 皮肤消毒, 肥胖 糖尿病, 手术前皮肤准备 切口长度, 吸烟, 预防用抗生素 手术室通风 异物植入 引流 手术技巧, 同时其它部位感染 耐药菌定殖 免疫抑制剂 术后住院时间延长, 术后体温过低,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,19,（二）、手术部位感染的风险因素, 切口分类,切口类别,定义,SSI率,类切口 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 清洁手术 道等人体与外界相通的器官,1%,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经 以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全 切除术、经直肠前列腺手
12、术，以及开放性骨折或创伤手 术等,类切口 清洁污染 手术,7%,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎 类切口 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜 污染手术 开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开 胸心脏按压者,20% 40%,类切口 污秽感染 的手术,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔,手术,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,20,（二）、手术部位感染的风险因素, 手术持续时间, 手术持续时间与伤口感染风险之间存在正相关, 手术特定风险, 异物植入、创伤大, 内窥镜手术,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,21,（三）、抗
13、生素预防性应用益处和风险, 益处, 1961年，Burke等首次揭示了在动物切口污染前预防用抗菌药物 能有效降低切口的感染率, 术前1h内应用抗菌药物切口感染的发生率最低 肛肠科在结肠吻合术中，预防性抗生素能降低术后死亡率, 骨科在全髋关节置换术中，预防性抗生素能降低术后感染发生率, 妇产科剖宫产术，术前、术中、术后预防性抗生素都能降低孕产 妇子宫内膜炎的发生率,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,22,（三）、抗生素预防性应用益处和风险, 风险一：青霉素过敏, 青霉素、头孢菌素是抗生素预防给药的基础药物 青霉素类和头孢菌素类抗生素之间的交叉过敏为10%,做好药师 用心服务,围手术期
14、抗菌药物预防使用,23,（三）、抗生素预防性应用益处和风险, 风险二：抗生素相关性腹泻, 指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻, 有700多种药物可引起腹泻,其中25%为抗生素 发生率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为525%,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,24,（三）、抗生素预防性应用益处和风险, 风险三：细菌耐药, 抗生素的耐药率在所有的医院中都在不断上升, 任何人群中的抗生素耐药流行性都与该人群接受抗生素给,药的单剂量、抗生素总剂量有关, 抗生素应用的增加导致了细菌耐药,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,预防用药适应证,清洁手术（类切口）：,手术部位无
15、污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果 者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤 其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,预防用药适应证, ,清洁-污染手术（类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部 位引致感染，需预防用抗菌药物 。,污染手术（类切口） ：,已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。,治疗性用药,污秽-感染手术（类切口）：,在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴 。,做好药师 用心服务,围手术期抗菌药物预防使用,给药方案, 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 常用内酰胺类抗菌药物半衰期为1-2小时 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。,手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超 过1500ml，术中应追加一次。,清洁手术预防用药不超过24小时,清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必 要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预,防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,做好药
