农村公共卫生人员培训教程

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1、第一章 居民健康档案,鄂州职业大学医学院 盛冠麟,农村公共卫生人员培训,本章重点,1、为什么要建立居民健康档案？ 2、什么叫居民健康档案？ 3、如何建立和管理居民健康档案？ 4、如何正确填报居民健康档案？,一、建立居民健康档案的背景,一）城乡居民健康状况改变 1、法定报告传染病发病率降低； 2、城乡环境卫生面貌发生很大改变； 3、健康指标持续改善：人均期望寿命73岁，达到中等发达国家水平,二)新老传染病问题仍然严峻,三）慢性病成为城乡居民主要死因,四）妇女儿童疾病发病率仍高,五）老龄化进程加快 上海人口老龄化为19.58%，与世界人口老龄化 的“先行者”日本的22%“比肩”。,2005年，65

2、岁以上老年人口占总人口7.7%， 60岁以上人口占总人口10.5%；2009年底，60岁 以上人口1.67亿,占总人口12.5%；预计2020年， 分别达到11.2%和16.1%,推进基本医疗保障制度建设 初步建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务均等化 推进公立医院改革试点,医药卫生体制改革近期重点实施方案,公 共 卫 生 公 平 化 问 题,九项基本公共卫生服务项目内容 第一类：面向全体居民的服务 建立居民健康档案 健康教育 第二类：疾病预防控制服务 预防接种 传染病防治 高血压、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理 第三类：重点人群健康管理 儿童保健 孕产妇

3、保健 老年人保健,二、居民健康档案的内容和意义,定义：以居民个人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠 道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康 管理、健康决策需要的信息资源。 包 括：个 人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。,个人健康档案： 是指自然人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项 卫生服务记录的总和。 内容：一、以问题为导向的健康问题记录； 二、以预防为导向的记录。,家庭健康档案： 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾 病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。 内容：家庭的基本

4、资料、家系图、家庭生活周期、 家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和 家庭各成员的健康档案。,社区健康档案: 记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。 以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查 和现有资料搜集等方法，收集和记录的社区信息 。 内容：社区基本资料、卫生服务资源和状况 及经过统计分析的居民健康需求。,居民健康档案的意义： 1、为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。 2、促进基层卫生服务的规范化和全科医疗服务。 3、合理利用卫生资源，提高卫生服务的管理水平。 4、评价医务服务质量和技术水平，处理医疗纠纷 的法律依据。 5、医学教学科研的重要参考资料 。,三、居民健康档案管

5、理规范,一、服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 重点人群：中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。,二、服务内容,（一）居民健康档案的内容： 个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录 （二）居民健康档案的建立： 建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体检 ，填写相应记录 装档统一存放 （三）居民健康档案的使用 ： 更新、补充,三、服务流程,1、确定个人健康档案的服务对象和建档方式： 首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点

6、人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。,2、根据主要健康问题和卫生服务需求，填报 相关表格建立居民个人健康档案。 个人健康档案包括：居民基本情况、主要 问题目录、周期性健康体检表、服务记录表 （接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划 免疫记录表）等。,3、为建档居民发放健康档案信息卡，嘱其妥善保管以备在复诊或随访时使用。首次建档完成后，可将健康档案存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。,4、在建立个人健康档案的基础上，建立家庭 健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成 员主要健康问题目录、家庭社

7、会经济状况、 变更情况等内容。,居民健康档案建立流程图,5、居民健康档案的使用和管理,复诊的居民出示居民个人健康档案信卡，由 医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健 康档案并转给接诊医生。 转、会诊病人，接诊医生应同时填写转、会 诊记录、住院记录（注：需转入上级医院的病 人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转 诊记录表中）；对于住院的病人，应在病人出院 3天后进行随访并补充完整各项记录后存档。,6、村医或部分乡镇卫生院医务人员 根据实际情 况对所负责辖区范围内居民（重点人群）进行定 期随访。 7、责任医生或护士于每年年底，将所负责的家 庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。,居民

8、健康档案管理流程图,四、服务要求,（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以乡镇(街道)为范围，村 （居）委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。

9、各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 （五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 （六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。,五、考核指标,（一）健康档案建档率： =建档人数/辖区内常住居民数100 （二）健康档案合格率 =填写合格的档案份数/抽查档案总份数100 （三）健康档案使用率 =抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份

10、数100 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。,附：湖北省2010年农村基本 公共卫生服务项目工作指标,1、居民健康档案 ：建档率20%，合格率80%。 2、健康教育 ：农民健康知识知晓率50%。 3、预防接种 ：建证率95%，扩大国家免疫规划 中原五种常规免疫疫苗及无细胞百白破疫苗、麻 疹类疫苗，免费接种率95%； 扩大国家免疫规划其他新增疫苗，免费接种率 90%。目标人群麻疹强化免疫和15岁以下儿童 乙肝疫苗查漏补种接种率95%。,4、传染病报告和处理：报告率、及时率、准确率 均95%。对非住院结核病人规范化治疗95%， 完成县级卫生行政部门下达的艾

11、滋病病人治疗管 理任务。 5、0-36个月儿童健康管理 :访视率80%， 系统管理率50%。 6、孕产妇健康管理 :建册率80%，产前健康管理率80%，产后访视率80%。 7、老年人健康管理老年人健康管理率45%， 健康体检表完整率80%。,8、高血压患者管理管理率：45%， 规范管理率50%。 9、2型糖尿病患者管理管理率：45%， 规范管理率50%。 10、重性精神病患者管理管理率：30%， 规范管理率50%。 11、满意度满意率：60%。,四、居民健康档案填写说明和要求,一） 居民健康档案内容 ： 农村居民健康档案由封面、知情同意书、家 庭健康档案和个人健康档案等构成。家庭健康档 案包括

12、家庭成员基本信息、主要健康问题目录、 家庭社会经济状况、更新记录等；个人健康档案 包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人 生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记 录、健康评价、重点人群健康管理记录、个人就 诊记录、日常访视记录等表格。,二）居民档案填写基本要求：,1、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红 色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代 码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格 外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去， 并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原 数码上涂改。,2、在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该 项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，

13、如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的 数字1。 对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该 选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏 的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选 答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。,三） 居民健康档案编码要求 ： 1、居民健康档案编码共16位数字，左起第一段6位数 字表示湖北省鄂州市*区编码，第二段3位字数表示乡镇 （街道办事处）编码，第三段2位数字表示社区（村民委 员会），第四段5位数字表示居民个人信息编码。 2、社区卫生服务机构应选择与本服务辖区相对应的编 码作为居民家庭健康档案的前（左）11位编码。 3、居民家

14、庭健康档案彩色封面的16位编码，填该家庭 户主的个人编码。如：42070400105* 杨湾社区（居委 会）居民*-户主。,4、以区为编码单元，请各社区卫生服务机构在 编排编码时注意，全市范围内个人健康档案编码 必须编制到后（右）12 位数字，而且每人只能一 个编码，不能重复。如：0400105*-杨湾社区 （居委会）居民其他家庭成员，如空格不够可以 在空格外填写。填写其他档案表格时只需填写后7 位编号。,四）封面填写说明：,1、编码填写方法同前。 2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医

15、护人员。,五）个人基本信息表填写说明：,（1）性别：如属两性畸形，选择显性的性别。 （2）出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。 按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 （3）身份证号：需如实、完整填写。 （4）联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。 （5）民族：少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。 （6）血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字； 在后一个“”内填写是否为“RH阴性”。 （7）文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或 中专/大专及大专以上/不详”。 文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得

16、的最高学历或现有水平所相当的学历。,(10)医疗费用支付方式：指社会基本医疗保险/商业医疗保险 /大病统筹 /新型农村合作医疗/城镇居民基本医疗保险/公费医疗/其他，可以多选。 （11）过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。 （12）既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。,疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括 建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病 名称按照“医院疾病名称目录”填写，并写明患病的确诊时 间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一 级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以 卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过 医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。 在 / 上方