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1、第三周期医院等级评审标准 框架思路与创新点,杨泉森,提 纲,一、医院评审概念 二、医院评审概况 三、第三周期评审标准框架思路 四、第三周期评审标准创新点 五、第三周期评审标准修订过程,一、医院评审概念,（一）名词解释,1、医疗机构与医院 2、评估、评价与评审 3、医院等级评审,（二）医院评审通常的做法,医院评审是动态和循证过程 1、建立一个评审制度、评审周期和制订评审标准 2、由政府有关部门负责或由社会评价机构承担 3、方式：同行进行评议评价 4、内容：（1）考查其结构质量；（2）过程质量； 3）结果质量。,（三）实施医院评审的目的,对医院： 1、判断医院对评审标准的实践程度 2、考核医院整体
2、能力与绩效 对政府： 1、奠定分级管理基础 2、合理调配医疗资源,（四）实施医院评审的意义,确保质量与安全 1、患者受益 获得优质服务 得到尊重和保护 增加培训机会 2、员工受益 完善诊疗规范 改善诊疗环境 促进医院建设 3、医院受益 提高管理水平 提升服务品质,二、医院评审概况,（一）各国医院开展评审情况,目前，世界已有30多个国家建立了医疗机构评审制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国的台湾地区。,（二）中国医院开展评审情况,医院评审的政策依据 1994年国务院发布的医疗机构管理条例第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。 1994年卫
3、生部发布的医疗机构管理条例实施细则,（二）中国医院开展评审情况,医院评审的政策依据 2009年中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见： 完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。 建立信息公开制度，鼓励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。,（二）中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）至1998年8月关于医院评审工作的通知暂停，进行总结经验，共历时十年。 19891998年底全国医院评审统计，
4、共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。国际上名列第一。,全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）,全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4% 其中：三级医院558所 二级医院3100所 一级医院14050所,（二）中国医院开展评审情况,中国医院评审的历程 2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了三级综合医院评价标准(征求意见稿)及三级综合医院评价标
5、准实施细则(征求意见稿）。,（二）中国医院开展评审情况,为什么要评审？ 法律、法规的规定 卫生改革的需要 医院管理的要求,（三）浙江省医院开展评审情况, 1987年，我省开始制定评审标准，是国内最早开展的省份 1988年，列为医院管理工作目标 1989年，印发浙江省医院评审暂行标准 在当时的历史条件下，由于医疗机构基础建设比较差，房屋陈旧、设备落后，所以第一轮评审标准对硬件、设施、设备提出了一定的要求，侧重于硬件建设,浙江省第一轮医院评审历程 （1987-2001）,第一轮医院评审结果, 1990年，完成第一批15所大医院评审 1993年，164所县及县以上医院中154所通过评审，占全省卫生系
6、统所属医院92.3%（第一轮评审时综合性医院占87.2%） 1993-2001年，完成了扫尾工作, 促进了医院的基本建设，改善了就医环境 提高了医院标准化管理和科学管理水平 促进了医疗质量和服务水平的提高 增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性 促进了医院精神文明建设和医德医风改善,第一轮评审对医院的影响,浙江省第二轮医院评审历程 （2002年-2007年）, 2002年3月15日，50位专家参加评审标准的修订 2003年底，完成三级综合性医院评审标准修订 2004年4月，三级综合性医院评审标准下发 2004年底，完成三级医院评审工作 2005年6月，完成二级综合性医院评审标准修订 2005年
7、底，完成二级综合性医院评审,浙江省第二轮医院评审历程 （2002年-2007年）, 2006年7月，完成5种专科医院评审标准制订 （肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病） 2006年底，完成专科医院评审工作 2007年底，完成缓评医院的评审工作,缓评和降等级医院(24家), 市级医院：6家 县级医院：10家 民营医院：4家 其他部门医院：4家 未参评医院：1家,评审结果（至2007年底）,三乙医院,三甲医院,（5 + 11）,（4 ）,（2）,（8 ）,（ 3 ）,（1）,（1）,（2）,（2）,（7）,（2）,（1）,（4 ）,（7）,（4 ）,（3 ）,（4 ）,（3 ）,（1）,三级医院地方
8、区域分布,三级医院地方区域分布图（单位：家）,三级医院行政级别分布,三级医院行政级别分布图（单位：家）,医院等级比例分布,三甲28家 24108（27193）床,三乙49家 28352（28254）床,二甲110家 33530（31913）床,二乙123家 17144（16006）床,注：核定床位数，括号内为实际开放床位数,等级医院床位比例分布,核定床位比例分布图（单位：张）,开放床位比例分布图（单位：张）,三、第三周期评审标准框架思路, 体现医院公益性质，强化公共服务 加强区域卫生规划，完善服务体系 加强医院内涵建设，持续质量改进 加强制度执行力度，促进医患和谐 突出以人为本理念，构建民本卫
9、生 促进医院文化建设，提升服务品质 提高医院综合实力，重视软实力建设,（一）指导思想, 引导医院进行科学化管理 引导医院进行精细化管理 引导医院进行专业化管理 逐步达到最佳的资源配置 社会效益和经济效益双赢 不断提高可信度和满意度,（二）预期目标,（三）标准依据,“新医改”文件中有关内容和要求 医院管理有关的法律法规和规范性文件 卫生部医院评价指南（2008版） 三级综合医院评审标准（征求意见稿） 卫生部20052009年医院管理年活动方案 卫生部医疗质量万里行、大型医院巡查方案 参考国际上医院评价的理念和方法 结合浙江省医院发展现实情况 浙江省医疗质量持续改进计划活动方案,一类指标：底线不能
10、突破 二类指标：级别名副其实 三类指标：品质社会公认,（四）框架与含义,依法执业 （一） 医疗安全 六项内容 诚信执业 共15个检查点 一类指标：行风建设 底线一点不破 重大事件 指令性任务（六）,（五）框架结构,（一） 综合管理 （六） 共85项评审内容 二类指标： （一） 要求达标率90以上 质量管理 （十） 技术水平 26个备选专科的 选中备查的专科 病种、技术、手术 要求达标率90以上,（五）框架结构,医院服务管理（一） （七） 患者安全目标（一） （十） 三类指标：医疗质量管理与持续改进 共284项评审内容 （一） （二七） 要求达标率90以上 护理质量管理与持续改进 （一） （五）
11、 综合管理 （一） （七）,（五）框架结构,四、第三周期评审标准创新点,四、第三周期评审标准创新点,（一）评审模式创新 （二）标准内涵创新 （三）评审方法创新,(一）评审模式创新,积极探索“围评审期”管理模式： 医院评价评审是引导医院健康发展的导航仪；是提高管理水平，持续改进医疗服务质量的工具和手段；是政府卫生行政部门管理医院的指挥棒已形成共识。 如何充分利用医院评审这个助推器，需要探索并形成一整套医院评价评审的理论体系和实践模式，积极探索“围评审期管理模式” 。,评审周期 评审前期 评审期 评审后期 评审过程 PlanDo Check Action (计划实施） （检查） （改进） 评审标准
12、 结构过程 结 果 持续改进 （指标体系） （指标体系） （回头看指标） 评审维度 内部评价 外部评价 内部推动 （三力论） （能力） （压力） （动力） 工具应用 各种管理方法学 追踪方法学 根本原因分析 （工具） （工具） （工具） 评审目标 质量持续改进 （滚动理论）,医院“围评审期”水平流程与动线（表）,卫生行政部门主持成立评审委员会及评审机构 明确修订评价标准的指导思想，目标要求 评审机构组织专家修订标准并充分征求意见 成立评审专家库并进行评审前培训 同时医院学习评审标准，明确各项要求 医院对照评审标准自行测评 测评结果在卫生部门门户网站公示 专家组进驻医院组织现场评审 各专家组汇总
13、检查结果报卫生行政部门 政府有关部门组成的医院评审委员会 对照标准投票确认，结果予以公布 卫生行政部门及评审机构组织回头看 推动医院改进管理，提高医疗服务质量 对未达到评价标准的项目和内容，限期改进 仍未达标的给予黄牌警告或降低等级 进入下周期,评 审 期,评 审 后 期,评 审 前 期,A,C,P D,医院“围评审期”垂直流程与动线（图）,(二）标准内涵创新,1、重视体现公立医院的公益性 2、明确医院的公共卫生责任和任务 3、强调医院要加强软实力建设 4、强调医院精细化管理与管理工具应用 5、提出职业化管理与管理知识培训要求 6、发挥社团组织作用，体现政府职能转变,(二）标准内涵创新,一类指
14、标： 1、内涵总体扩大 2、增加“依法执业”条款内容 3、增加“诚信执业”并放到重要位置 4、把“指令性任务”列为否决指标,(二）标准内涵创新,二类指标： 1、范围总体扩大 2、把“技术指标”作为二类指标 体现医院的服务能力 3、强化医院综合实力 主要体现级别（档次）,(二）标准内涵创新,三类指标： 1、内涵为同质化管理 2、主要重视过程管理 3、各项制度落实到人 4、促进医院工作持续改进,(三）评审方法创新,1、自查公示 2、现场检查 （1）必查项目 （2）打包抽查 （3）模拟检查 3、记分方法 （1）PDCA法 （2）常规打分法,五、第三周期评审标准修订过程,标准修订过程,3月8日， 成立
15、医院等级评审办公室 4月12日，向厅党组汇报第三周期等级评审工作方案 7月5日， 下发了浙江省综合医院等级评审标准 （征求意见稿1） 8月2日，再次向厅领导、相关处室、各市卫生局、 医院评审委员会成员单位、评审专家指导委员会 成员、二级以上综合性医院征求意见,标准修订过程,8月20日至9月2日，委托各市及义乌市卫生局对辖区内 的三级医院和部分二级医院进行论证性调研 9月1日至9月3日，在浙江省人民医院进行三甲医院试评 审，进一步检验评审标准的科学性、合理性和可操作性 9月16日，召开了各市及义乌市卫生局医政处长参加的评审标准定稿座谈会，再次听取对标准的修改意见，并征求了等级评审申报的若干规定的意见 9月29日，经评审委员会成员讨论决定定稿,标准修订过程,7月5日第一次征求意见，收到厅领导、相关处室、各市卫生局及省级医院反馈的修改意见，共300余条。杨敬厅长亲自审核
