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1、附二医骨科,温州医学院附属第二医院 温州医学院第二临床医学院 骨 科,骨 折 各 论,一、锁骨骨折（fracture of the clavicle） 儿童常见的骨折，占上肢骨折中第三位 解剖概要：S形，内侧2/3凸向前方，外侧1/3凹向后方，内侧1/3呈三角形，外1/3为扁平状。,骨折部位多在中外1/3处。 骨折类型：青枝骨折、横折或斜折，并且错位。 移位情况：内侧：内上、向后（胸锁乳突肌牵拉） 外侧：向下、向前（肩的重力及胸大肌作用）,临床表现：假性麻痹：患肢常垂于胸前，不能活动 青枝骨折：局部肿胀不明显，轻度向前成角，病史不清，临床表现不重而被漏诊。,治疗：1、青枝骨折：不用整复，用三角
2、巾或胶布固定患肢即可 2、移位骨折极少数应予整复 （“8”字绷带固定，注意两腋下置棉垫，避免压迫神经和血管）,二、肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of the humerus）,是小儿最常见的骨折之一，占肘关节损伤的5060%，多发生于4-10岁儿童。 解剖特点：下端扁平而膨大，下端向前成角约30度。前有冠状窝，后有鹰咀窝，两窝之间极薄，肘前方有肱动脉和正中神经在肱二头肌腱膜下，关节囊前方经过，当骨折时容易发生血管、神经的损伤。,类型：一、伸直型：9095% 二、屈典型：少见 伸直型：骨折线从前下方斜向后上方,远折端向后上方移位 屈曲型：骨折线自后下斜向前上方，下折
3、端向前上方移位 尺偏型：远端偏向尺侧；桡偏型：骨折远端偏向桡侧,临床表现: 损伤早期：骨折移位很轻：疼痛，肿胀, 活动受限； 晚期严重移位：肿胀、畸形、瘀斑和水包、剧烈疼痛、肘关节功能完全丧失桡动脉微弱，手部、手指可发紫。,拍X线 了解骨折类型及移位情况 治疗：根据骨折的类型，骨折移位的程度，肿胀的的轻重，有无血管、神经的损伤而选择治疗方式,1、手法复位、夹板或石膏固定：整重后可选用石膏托固定，肿胀消退后更换石膏管型。一般固定34周即能愈合，拆除石膏开始练习活动。（固定期间严密观察局部肿胀和桡动脉博动的变化）。 2、牵引疗法：凡骨折后时间较长，软组织极度肿胀，皮肤形成水泡，骨折严重错位或桡动脉
4、博动不清楚，伴有神经损伤需要观察的病例。 3、手术治疗：适用于合并神经、血管损伤需要探查者，以及陈旧性畸形愈合影响功能的肱骨髁上骨折。,并发症： 1、血循环障碍：最严重的并发症。 2、缺血性挛缩（Volkmanns ischemic constracture） 3、神经损伤：以正中神经、桡神经损伤为多见，80%病例可自行恢复。 4、肘内翻：肱骨下端骨片的旋转与嵌入松质骨末获得纠正，或内侧骨骺板发育障碍。,三、肱骨外髁骨折（fracture of the lateral condyle of humerus）,是儿童常见的一种IV型骨骺后损伤，4-10岁儿童多见。 骨折远端包括：外上髁、肱骨小头
5、、部分滑车和干骺端 骨折线从肱骨干之后外侧斜向内下方进入关节,间接暴力：肘伸直，前臂外展手着地跌倒，暴力通过桡骨上端传到肱骨小头而发生骨折。 骨折分为三型: I型 没有移位 II型 向外侧移位 III型 翻转移位，关切面向内，骨折面向外 （极少数合并肘关节脱位和上桡尺关节脱位）,临床表现： 肘部疼痛，肘关节外方肿胀，可扪到骨擦音和移动的骨块，正常的肘后三角消失，X线，可了解骨折移位的情况。 治疗： 关节内骨折，要求解剖复位,I型： 石膏托固定，肘关节屈曲90，伸指、腕背伸位以减少伸肌健牵拉，定期拍片检查。 II型： 手法复位或C壁扣下撬拔复位固定。,III型： 应切开复位，克氏针内固定。术后石
6、膏固定3-4周，术后固定3-4周，拍片复查。 陈旧性III型骨折，应手术复位。 并发症： 肘外翻、尺神经炎，迟神经麻痹,四、肱骨内上髁骨折（fracture of the medial epicondyle of humerus）,属I型或II型骨骺损伤，好于发7-15岁的儿童。 肱骨内上髁骨化中心大约在6岁出现，1618岁时与肱骨干骺端融合，该处是前臂屈肌总腱的起点，又是肘关节侧副韧带的止点。 机制：前壁过度外展、屈肌急剧收缩，将内上髁撕脱,临床分型： I型：骨骺分离，移位很少 II型：骨骺向下移位至关节的水平面 III型：明显移位，关节囊破裂而嵌入关节内，并合并桡骨头的软骨面的损伤； IV
7、型：骨骺嵌入关节内，伴有肘关节向外侧脱位。,临床表现： 疼痛、肿胀，皮下淤斑，局部压疼偶尔可扪到活动的骨折块，可有尺神经损伤症状。 主要根据： 骨折类型，可有不同的症状。,治疗： I-II型可通过整复后固定2-5周。 III-IV型应手术治疗，术后固定有尺神经损伤者应手术探查 陈旧性无骨性连接，影响关节功能者，也需切开复位。,五、肱骨下端骨骺分离,是种少见的I型骨骺损伤，常发生于4岁以下小儿。 肱骨下端：肱骨小头、滑车及内上髁 正常肱骨下端骨骺向前倾的角度不超过25，若超过25即为骨骺分离。,临床表现：与肱骨上骨折相似，压痛点略低。 肱骨下端向前呈4560度角，与健侧对比，能清楚地辨认它的移位
8、变化，属于屈曲型。 治疗：手术复位，固定，3周。,六、桡骨颈骨折（fracture of the neck of radius）,称桡 骨头骨骺分离，属于II型骨骺损伤，好发于513岁儿童。桡骨头呈盘状与肱骨小头相对，桡骨在环状韧带内旋转，与尺骨的桡骨切迹构成关节，桡骨上端骨化中心于59岁时出现，1518岁与骨干融合。,分度： 按桡骨头移位的程度分为三度。 I轻度移位：头向下外倾斜角小于30度 II中度：3160度 III重度为：6190度,个别合并：内侧副韧带损伤，肱骨内上髁骨折以及尺骨咀或尺骨上端骨折。 临床表现：肘关节外侧有肿胀，桡骨头有明显压疼，前壁旋转受限且疼痛，无骨擦音。 X片示：
9、骨折及移位情况。,治疗： I度 勿须整复，可防自然、石膏托固定。 II度 先手法复位，复位不理想行克氏针固定 III度 儿童禁忌桡骨头切除术，以免造成生长紊乱、肘外翻及下尺桡关节脱位等。,并发症：中、重度骨折，骨骺早期融合，桡骨短缩、肘外翻。 个别：桡骨头缺血性坏死，也可畸形愈合，影响前壁施转功能。 少数：桡神经深支损伤，出现拇指外展，伸拇动作的减 弱或丧失。,七、孟氏骨折,分型： 伸直型：最常见，尺骨向掌面成角，桡骨头向前脱位 屈曲型：尺骨向背侧成角，桡骨头向后脱位 内收型：尺骨骨折向外成角，桡骨头向外脱位,临床表现： 肘关节屈曲，前臂旋前位，肘关节屈伸及前臂旋转明显受限，肿胀疼痕，瘀斑，
10、、在不同部位扪到桡骨头，有成角畸形（不同类型不同方向成角）,X线： 应包括肘、腕两个关节在内的前臂正侧位片，以免漏诊。 治疗： 儿童孟氏骨折复位后稳定，早期整复均可获得成功。,1、伸直型：主要屈曲肘关节前臂中和位，使肱二头肌松弛，拉直尺骨后在桡骨头处可闻到弹响声而复位。2、屈曲型者伸直肘关节到允许程度，牵引整复桡骨头，同时矫正尺骨的成角。3、内收型则在肘关节伸直下牵引尺骨纠正成角后，侧向压迫桡骨头使复位。 手术适应征：桡骨头复位不稳定，整复失败；陈旧性孟氏骨折,八、股骨干骨折（fracture of shaft of femur）,是儿童常见骨折，约占骨折总数的1015%，多发生于肌骨的中1/
11、3部位。 暴力因素： 直接暴力：横折或粉碎骨折 间接暴力：（如扭旋暴力）科形成螺旋形骨折,移位情况： 上1/3处骨折：近端、屈曲、外展、外旋位：臀肌、骼腰肌、外旋肌。远端：向上、向内：内收肌、肌四头肌。 中1/3骨折：多数：重叠向外成角畸形 下1/3处骨折：近端：向前向内 远端；向内移位（腓肠肌牵拉）,临床表现： 肿胀严重、疼痛剧烈、成角、明显，成角畸形、显著。 治疗： 1、3岁以下小儿，悬吊牵引（Bryant法）,下1/3处骨折，其远折端向后移位，可采用9090度牵引法 下1/3处骨折可合并股动脉的损伤，要注意检查梢血运及足背动脉博动。 3、手术治疗：适应症：严重开放性骨折；陈旧性畸形愈合；
12、经牵引治疗失败。,九、胫腓骨骨折（fracture of tibia and fibula）,类型： 1、婴幼儿大多为胫骨的骨膜螺旋型骨折 2、3-6岁儿童，由于跌跤时足被绊住，扭转应力使胫骨近侧干骺端骨折或胫骨上1/3处发生青枝骨折，腓骨很少骨折。 3、较大儿童：多为直接暴力所致，引起胫腓骨横折。,临床表现： 婴幼儿，仅有轻微压痛，轴心叩痛（+），重要依据早期X线可阴性，但7-10天后X线有骨痂形成，6-8周后逐渐消失，应与髓炎，骨肿瘤相鉴别。,治疗： 对无移位的骨膜下或青枝骨折，只需用小夹板或石膏托固定，3-6周开始负重。 有移位： 复位后不稳定的，可在整复后短时间的小腿皮牵引。,第四节
13、桡骨头半脱位,（subluxation of the head of radius）又称“牵拉肘”，多见于25岁小儿。环状韧带嵌于肱桡关节内。 肘关节囊均较松弛而薄弱，桡骨头上关节面呈卵圆形，当前臂旋后时，其前后径大于冠状径，环状韧带可被桡骨骨头抵住而不致滑脱。旋前位被牵拉时，桡骨头的前后径最小，环状韧带滑过而嵌入肱桡关节之间,临床表现： 伤后哭闹，肘关节半屈位，前壁旋前，拒绝别人扶摸，不肯举手及持物。,诊断： 牵拉史。肘关节半屈位，旋前位，局部无肿胀无畸形，整复后功能恢复正常，X线阴性。 治疗： 术者一手牵引前臂进行旋后动作，另手拇指压迫桡骨头，屈曲肘关节。,第十一节 大脑性瘫痪,大脑性瘫痪
14、（cerebral palsy）不是一个独立的病种，而是具有如下特点的综合征。,1、单一或多数非进行性脑病变所致。 2、某些肌肉和骨失去运动控制是主要残疾。 发病率：每1000新生儿中有0.65.9例存活。 痉挛型；手足徐动型，占10%；共济失调型；混合型，占7%。,病理和病理： 1、产伤；（1）缺氧；（2）损伤性分娩；（3）中毒性损害； 2、发育畸形； 3、后天性大脑性瘫痪；,神经病理生理： 1、痉挛（spasticity）； 2、多动（hyperkinesia）； 3、手足徐动（athetosis）；,4、高张力性运动障碍（hypertonic dyskinesia）； 5、震颤（tremors）； 6、共济失调（ataxia）； 7、强直（rigidity）。,临床表现： 1、痉挛性瘫痪； 2、痉挛性四肢瘫。,治疗： 1、理疗； 2、针炙； 3、手术：（1）髋屈曲、内收、内旋畸形；（2）髋关节屈曲畸形；（3）膝关节屈曲畸形；（4）膝反曲畸形；（5）马蹄足畸形；（6）拇指屈入手掌的畸形。4、神经外科手术；,THANK YOU！,
