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1、皖南医学院弋矶山医院肿瘤防治中心 肿瘤内科主任医师 赵 文 英 肿瘤内科临床专业硕士生导师 E-mail: ,脊 柱 与 四 肢,要 求,熟悉和掌握脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。,第一节 脊 柱 (Spine),脊柱(Spine)是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。脊柱的另一重要功能是保护脊髓。 由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。 脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。 脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。,脊 柱 (Spine),脊 柱 弯 曲 度 (一),(一)生理性弯曲 正常人直立时，
2、脊柱从侧面观察有四个生理弯曲： 颈段稍向前凸 胸段稍向后凸 腰椎明显向前凸 骶椎则明显向后凸 让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。检查方法:是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。,脊 柱 弯 曲 度（三）,(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直(图) 。 (4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。 (5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可
3、发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎(Scheuerman病)。,强 直 性 脊 柱 炎,脊 柱 弯 曲 度（四）,3脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角34)、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。,脊 柱 弯 曲 度（五）,4脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸(scoliosis)。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。 根据侧凸发生部位不同，分为： 胸段侧凸 腰段侧凸 胸腰段联合侧凸,脊 柱
4、 侧凸,脊 柱 弯 曲 度（六）,根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种： (1)姿势性侧凸(posture scoliosis)：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因有： 儿童发育期坐、立姿势不良； 代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致； 坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向健侧； 脊髓灰质炎后遗症等。,脊 柱 弯 曲 度（七）,(2)器质性侧凸(organic scoliosis)：
5、脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。 其病因有： 先天性脊柱发育不全 肌肉麻痹 营养不良 慢性胸膜肥厚 胸膜粘连 肩部或胸廓的畸形等。,脊 柱 活 动 度（一）,1、正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同。颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小，骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈椎 3545 3545 各45 6080 腰椎 7590 30 2035 30,脊 柱 活 动 度（二）,检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后 伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。 如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊
6、柱活动，以免损伤脊髓!,脊 柱 活 动 度（三）,2活动受限 检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出现僵直。 脊柱颈椎段活动受限常见于： 颈部肌纤维织炎及韧带受损； 颈椎病； 结核或肿瘤浸润； 颈椎外伤、骨折或关节脱位。,脊 柱 活 动 度（四）,脊柱腰椎段活动受限常见于： 腰部肌纤维织炎及韧带受损； 腰椎椎管狭窄； 椎间盘突出； 腰椎结核或肿瘤； 腰椎骨折或脱位。,脊柱压痛与叩击痛（一）,（一）压痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘
7、突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。,脊柱压痛与叩击痛（二）,除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛； 颈肋综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内; 颈部肌纤维织炎时压痛点在颈肩部，范围比较广泛。 胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。,脊柱压痛与叩击痛（三）,(二) 叩击痛： 方法：1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以
8、小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,脊柱检查的几种特殊试验（一）,(一)颈椎特殊试验 1Jackson压头试验 患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压：如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。 2前屈旋颈试验(Fenz征) 嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。,脊柱检查的几种特殊试验（二）,(一)颈椎特殊试验 3颈静脉加压试验(压颈试验，Naffziger试验) 患者仰卧，检查者以双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢
9、疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。 4旋颈试验 患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。,脊柱检查的几种特殊试验（三）,(二)腰骶椎的特殊试验 1摇摆试验 患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。 2拾物试验 将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺
10、直地用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。,脊柱检查的几种特殊试验（四）,(二)腰骶椎的特殊试验 3直腿抬高试验(Lasegue征) 患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达8090。若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。 4屈颈试验(Linder征) 患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。,脊柱检查的
11、几种特殊试验（五）,(二)腰骶椎的特殊试验 5股神经牵拉试验 患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症(腰23或腰34)患者。其机制是上述动作加剧了股神经本身及组成股神经的腰24神经根的紧张度，加重了对受累神经根的压迫，因而出现上述症状。,第二节 四肢与关节,四肢(four Limbs )及关节(arthrosis)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。,四肢与关节 （一）,一、上肢 (一)长度 双上肢长度可用目测，嘱
12、被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。 上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离； 前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。 双上肢长度正常情况下等长； 长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时； 患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。,四肢与关节 （二）,(二)肩关节 1外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。 正常双肩对称，双肩呈弧形； 如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩； 两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯
13、； 锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。,四肢与关节 （二）,“方肩”畸形,四肢与关节 （三）,(二)肩关节 2运动 嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90，内收45，前屈90，后伸35,旋转45。 肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩； 冈上肌腱炎时肩关节外展达60范围时感疼痛，超过120 时则消失； 肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎； 轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折； 肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性(dugas氏征)阳
14、性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。,四肢与关节 （四）,(二)肩关节 3压痛点 肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎； 肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤； 肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。,四肢与关节 （五）,(三)肘关节 1形态 正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约515，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。 携物角15为肘外翻； 携物角15为肘内翻。 肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变； 如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致； 桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出； 肘关节
15、后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hter氏线(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线)及Hter氏三角(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角)解剖关系改变。,四肢与关节 （六）,(三)肘关节 2运动 肘关节活动正常时屈135150，伸10，旋前(手背向上转动)8090，旋后(手背向下转动)8090。 3触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。 滑车上淋巴结:位于上臂内侧，内上髁上方34cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。,四肢与关节 （七）,(四)腕关节及手 1外形 手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20，
16、向尺侧倾斜约10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。 手的功能位置为腕背伸30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。,四肢与关节 （八）,(四)腕关节及手 2局部肿胀与隆起 腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀。 腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿； 腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤； 下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起； 手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎； 骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀； 如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。,四肢与关节 （九）,(四)腕关节及手 3畸形 腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸
