《阿司匹林在缺血性二级预防中的应用-ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《阿司匹林在缺血性二级预防中的应用-ppt（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、阿司匹林在缺血性脑卒中 二级预防的规范应用,东莞市人民医院 肖卫民 教授,目 录,卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳,WHO-MONICA显示:中国脑卒中复发率最高,男性,女性,(%),27%,27%,我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志, 2003, 24: 236-239.,1. 研究背景,中国-加拿大城市急诊卒中登记比较: 卒中史患者复发率高,PRESS-CHINA协作组,脑卒中复发率高、预后差,复发率高 Framingham研究中脑卒中5年复发危险,男性是42%，女性是2
2、4% 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% 死亡率高 死亡率是首发的2倍，复发卒中30天内的死亡率达20-30% 致残率高 50%非死亡复发卒中者有功能残疾,目 录,卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳,缺血性脑血管疾病二级预防,卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,AHA/ASA 卒中二级预防的内容,卒中 二级预防
3、,危险因素控制,降血压 控制糖尿病 控制血脂 生活方式调整,危险因素控制,颈动脉干预： 颈动脉内膜剥脱、 颈动脉支架,抗血小板/抗凝,其他,纤溶,抗凝,抗血小板,血栓,血细胞,血小板黏附、激活、聚集,纤维蛋白原,凝血瀑布激活,纤维蛋白,纤维蛋白交联,动脉粥样硬化斑块破裂,血管内皮细胞,血浆酶原,血浆酶,血浆酶原激活剂,血栓形成和抗栓药物,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,摄取,抵克力得 氯吡格雷,潘生丁,西洛他唑,沙雷格酯,GP IIb/I
4、IIa 拮抗剂,2002ATC荟萃分析 抗血小板治疗预防血管事件高危患者 死亡、心肌梗死及卒中的随机临床研究荟萃分析,迄今为止规模最大的抗血小板药物二级预防荟萃分析,197项研究：抗血小板治疗 vs. 对照组 90项研究：不同抗血小板治疗比较 （绝大部分是阿司匹林）,阿司匹林对卒中或TIA患者的绝对效益,非致死性 再梗,血管性 死亡,任何原因 所致死亡,危险性,27%,9%,12%,P,0.0009,0.04,0.002,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,危险性,危险性,非致死性再梗,血管性死亡,任何原因 所致
5、死亡,急性卒中患者,11%,既往卒中 /TIA患者,22%,P0.001,危险性降低,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林对脑血管疾病 二级预防的作用,危险性降低,阿司匹林75-150mg血管事件风险,其他任何抗血小板药物 血管事件风险,32%,24%,阿司匹林优于其他抗血小板药物,抗血小板药治疗获益是独立于性别、年龄、糖尿病和高血压病史。,2002ATC荟萃分析小结,有效预防卒中复发 二级预防适应症最广 75mg-150mg的ASA优于其他任何抗血小板药物,阿司匹林在缺血性卒中二级预防人群：,唯一阿司匹
6、林与氯吡格雷直接对照的 卒中二级预防临床试验CAPRIE研究,评估氯吡格雷(75 mg/ d)与阿司匹林(325 mg/ d) 对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性。,目的,CAPRIE 研究设计,纳入标准 有近期心肌梗死史（35天内） 近期缺血性卒中史（7天-6个月内），至少近一周内仍有继发神经系统症状。 确诊外周动脉疾病（PAD） 随机分组 氯吡格雷组(9 593 例) 口服75mg/d , 阿司匹林组(9 586 例) 口服325 mg/d 一级终点 致死或非致死性缺血性中风、心肌梗死和血管性死亡,CAPRIE试验结果,一级终点的年危险性：氯吡格雷5.
7、32 % ，阿司匹林5.83 %，氯吡格雷较阿司匹林RR下降8.7。（ P = 0.043,95 %CI 0.316.5 ） 安全性：二者无显著差异。,CAPRIE Steering Committee. Lancet,1996;348:1329-39,随访13年（平均1.9年,1次/4个月），结论：,卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,所有病人,0.26,0.66,0.0028,0.043,相对风险降低 (%),7.3%,(5.7 to 18.7),3.7%,(22.1 to 12.0),23.8%,(8.9 to 36.2),8.7%,(0.3 to 16.5),人群,P值,相对风险降低/增加
8、(95% CI),一级终点亚组结果,阿司匹林总事件例数相对多82例，其中PAD组多62例，占80%,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,利于阿司匹林,利于氯吡格雷,CAPRIE研究的局限性,阿司匹林用量过大,阿司匹林疗效被低估 阿司匹林不良反应被高估,指南的分析,2008ACC指南及2006ESC稳定性冠心病指南共同指出：,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。,2002ATC荟萃分析 小剂量阿司匹林防治脑血管事件效果最佳,500-1500mg/d,160-325mg/d,75-150mg/
9、d,75mg/d,19%,26%,32%,13%,血管事件降低(%),Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86,P0.0001,不同情况下阿司匹林应用剂量不同,对所有入组患者预防脑卒中的分析不应该局限于联合终点，还应单独分析。,CAPRIE研究的局限性,终点设计分析不合理,采用联合终点作为随机临床试验的主要结局有时 会掩盖各个终点事件间的巨大差别。,一级联合终点可信区间过大，亚组间疗效差异达统计学显著性(p=0.043)，影响结果的可靠性。,CAPRIE研究的局限性,终点设计分析不合理,说明氯吡格雷或阿司匹林对MI、卒中
10、和PAD各种 人群的疗效是不一致的，还需进一步研究明确。,RR,总体心血管事件,非致死性卒中,P0.05,P0.05,相对风险,12,相对风险,JAMA.2009;301(18):1909-1919.,分析了18个研究，5269名患者：2823名服用阿司匹林，其中单用是1516名，2446名服用安慰剂或作为对照组。 总体心血管事件：非致命性心肌梗塞、非致命性中风以及心血管性死亡,2009最新荟萃分析ASA对PAD患者的疗效,应用阿司匹林（单用或合用）对PAD患者的疗效,34,阿司匹林单用对PAD患者的疗效,相对风险,25,相对风险,36,总体心血管 事件,非致死性卒中,P0.05,P0.05,
11、JAMA.2009;301(18):1909-1919.,RR,阿司匹林能降低PAD患者的总体心血管事件风险（无显著统计学意义）；但能显著降低非致死性卒中风险。,2009荟萃分析结论,在PAD患者有必要对阿司匹林和其它抗血小板药物进行较大型的前瞻性研究以得出有关其临床裨益和风险强有力的结论。,除以上循证证据外， 国际权威指南对抗血小板治疗的推荐：,2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者 二级预防指南,阿司匹林单独治疗(50-325 mg/d)， 或阿司匹林和缓释剂型双嘧达莫联合治疗 或氯吡格雷单独治疗 都可以作为初始抗血少板治疗手段。（I，A ),WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药,所有
12、已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia A) 如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。(Ia A),心 血 管 疾 病 预 防-心血管风险评估和管理袖珍指南 世界卫生组织2008,糖尿病指南对阿司匹林二级预防的推荐,2008年ADA指南： 对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2008年糖尿病分会指南： 具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,高血压指南对阿司匹林二级预防的
13、推荐,对有心脑血管病史的高血压患者，应考虑给予抗血小板治疗，首选小剂量阿司匹林，不会增加额外出血风险。,2007ESC ESH高血压防治指南:,小结,阿司匹林是拥有大量循证医学证据和指南推荐的卒中二级预防抗血小板药物。 阿司匹林在卒中二级预防适应症最广，适用于各种动脉粥样硬化疾病的高危人群。,目 录,卒中复发危害严重,重在二级预防 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南 小剂量阿司匹林安全性最好 阿司匹林经济效益比最佳,2006阿司匹林出血荟萃分析,The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638,与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林 ：
14、,N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当,每千人每年增加仅 1.2例 消化道大出血 每千人每年增加仅 1.3例 大出血 每千人每年增加仅 0.3例 颅内出血,60 50 40 30 20 10 0,ASA 100mg 13337,ASA 100- 325mg 43489,ASA 325mg 1409,双嘧达莫 3304,氯吡格雷 18574,IV GP IIb/IIIa 22501,口服 GP IIb/IIIa 20529,出血事件发生率,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047,
15、2004.,患者数,与其他抗血小板药物相比， 小剂量阿司匹林安全性最好,N=33819, 1988-2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验,2004各类抗血小板药物临床试验荟萃分析,The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638,0.2 0.5 1 2 5,利于阿司匹林 利于氯吡格雷,副作用 RR(95%CI) 任何出血 1.00(0.92-1.09) 任何消化道出血 1.34（1.11-1.61） 致命颅内出血 1.00(0.50-2.00) 非消化道/非颅内大出血 0.73(0.49-1.09) 消化不良 1.18(1.05-1.32) 腹泻 0.75(0.65-0.87) 便秘 1.39(1.18-1.65) 皮疹 0.77(0.68-0.86),N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血，增加费用超过1百万美金,阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷75mg/d,2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析,39,2008ACCF/ACG/AHA专家共识
