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1、起搏器适应证与并发症,喀什地区叶城县人民医院心内科 王陵 2014年3月,起搏器的临床应用,传统应用心动过缓 特殊情况的应用 心动过速 心力衰竭 梗阻性肥厚型心肌病 神经心源性晕厥,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 窦房结功能不全,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 I 类适应证 1. IIIo AVB 有症状的心动过缓 RR3sec 或 逸搏频率40bpm 临床需要使用药物但影响心率 房室结射频消融后 心外科术后，预料难以恢复 神经肌肉疾患 2. 有与心动过缓相关症状的IIo AVB,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 II 类适应证 IIa 1. 无症状的IIIo AVB 伴有心脏扩大或左心功
2、能不全 2. 无症状的II型IIo AVB，窄QRS（宽QRS为I类） 3. 无症状的希氏束内或以下 Io AVB （EPS证实） 4. AVB ，有起搏器综合征症状，临时起搏有效 IIb 明显的 IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动力学,治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 III 类适应证 1. 无症状的 Io AVB 2. 无症状的房室结以上的 I型 IIo AVB 3. 可以恢复的或不可能再发的AVB,治疗心动过缓适应证,双束支和三分支阻滞 I 类 1. 间断性 IIIo AVB 2. II型 IIo AVB 3. 交替性RBBB和LBBB IIa 类 1. 晕厥，不能证实由
3、于AVB所致，排除其它原因如VT 2. 电生理检查中偶尔发现HV100mms 3.电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞 IIb 1.神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞 III 类 1. 束支阻滞无AVB或无症状 2.束支阻滞伴无症状性 Io AVB,治疗心动过缓适应证,急性心肌梗死伴房室传导阻滞 I类 1. 持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束 支阻滞或HIS束以下的III度AVB。 2. 短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞（必要时行EPS） 3. 持续性有症状的II或IIIAVB。 IIb类 1. 持续性 房室结IIo或IIIoAVB。 III类 1. 短暂的AVB 不伴有
4、室内阻滞 2. 短暂的AVB伴有左前分支阻滞 3. 新发生的左前分支阻滞不伴有AVB 4. 持续性IoAVB伴有束支阻滞（陈旧性或不能确定时间）,治疗心动过缓适应证,窦房结功能低下（SND） I类：1. 有记录的心动过缓，包括窦性停搏；有时心动过 缓由药物所致，而又无可替代的治疗方法。 2. 有症状的变时性功能不全 IIa ：1.自然发生的或药物所致的SND，HR40bpm， 症状与心动过缓相关，但无记录。 2. EPS发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥。 IIb 1. 清醒时HR40bpm，症状轻微。,治疗心动过缓适应证,III类： 1. 无症状的SND，包括药物所致的 HR40bpm 2
5、. SND病人的症状明确与心动过缓无关 3. SND病人的症状由非必须的药物治疗所致,治疗快速心律失常,IIa： 射频消融失败、药物不能控制或不能耐受、 起搏可以有效终止的室上速。（需使用抗心动过速起搏器） IIb： 反复发生的SVT或房扑能被起搏有效终止，作为射频 和药物治疗的替代疗法。 III： 快速心律失常易被起搏加速或转为颤动。 房室旁路具有快速前传功能，无论其是否参与心动过 速。,起搏预防快速心律失常,I类：1. 心脏停搏依赖性持续室速，记录表明起 搏有效。 IIa： 1. 高危长QT综合征病人 IIb： 1. 房室折返或房室结折返性室上速，射频消融或药 物治疗无效。 2. 预防药物
6、难治性有症状的房颤，病人同时有SND III： 1.频发或复杂的室性异位搏动 ，无持续室速， 无长QD。 2. 由可逆性原因所致的长QT综合征。,起搏治疗神经心源性晕厥,I： 1. 颈动脉窦过敏引起晕厥，轻压颈动脉窦可致 心室停搏3秒，未使用影响窦房结的药物。 IIa：1. 颈动脉窦过敏引起反复晕厥，激发试验结果不明 确。 2. 有明显症状的神经心源性晕厥，记录到发病时或倾斜 试验诱发的心动过缓。 IIb：1.神经介导性晕厥，倾斜试验证实有心动过缓。,起搏治疗神经心源性晕厥,III： 1. 颈动脉窦过敏试验有心脏抑制反应，无症状。 2. 有反复发生的头晕症状，无心脏抑制反应。 3. 血管迷走性
7、晕厥可以通过行为控制而避免。,起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病,IIb： 1.左室流出道梗阻、有症状、 药物治疗无效。 III： 1. 病人没有症状或药物可以控制。 2. 病人有症状但无流出道梗阻的证据,治疗心力衰竭适应证,IIa： 双室起搏： 1. NYHA III 或 IV、QRS 130 ms （LBBB？） LVEF35%、LVd 55mm III： 1. 无症状性扩张型心肌病。 2. 药物可以控制的有症状性心肌病。 3. 有症状的缺血性心肌病，适合血管重建介入治疗。,起搏器适应证总结,心动过缓 AVB：IIIo ； IIo II型；有症状的IIo I型和 Io SND：与症状相关的心动过缓
8、 RR3 sec 用药安全（药物是必须使用的）,起搏器适应证总结,肥厚型心肌病 有明显的流出道梗阻和临床症状 双心室起搏治疗心衰 NYHA III 或 IV；QRS 130 ms （LBBB？） LVEF35%；LVd 55mm 血管迷走性晕厥 心脏抑制型或混合型 发作频发、症状明显,起搏治疗并发症,导线脱位 囊袋血肿 感染 心肌穿孔 晕厥 连接器与导线连接不良 起搏器系统短路 玩弄综合症 腹痛 抑郁症,导线脱位,表现： 心电图：起搏、感知失灵 X线： 对幅度较大的导线移位有帮助 处理： 重新调整导线位置,感染,表现： 囊袋局部红肿热痛、搏动感 一般较少全身症状，白细胞升高 需与血肿相鉴别 处
9、理： 清创、抗菌素冲洗囊袋 导线处理：硅胶封堵 必要时更换起搏器或囊袋位置 起搏器重新使用必须严格消毒,囊袋血肿,表现： 囊袋局部肿胀、搏动感、颜色暗紫 抽吸液暗红，略粘 处理： 严格消毒后用20ml注射器抽吸 必要时切开囊袋清理血块和检查处理出血点,心肌穿孔,表现：起搏阈值升高、肋间肌或膈肌收缩、心包摩擦 音、心包炎、心包积液、心包填塞 原因：操作粗暴、导线或导丝过硬、心肌疾患、 室壁薄 处理：撤回导线重新放置、心包引流或外科修补,晕厥,表 现： 晕厥 心电图： 心脏停搏、室颤/室速 原 因： 起搏器依赖病人起搏无效或无输出 感知不良：心室起搏脉冲落入心室易损期 起搏器手术时电极导线刺激心内
10、膜 （三尖瓣、腱索、心室壁） 起搏器综合症 处理： 针对原因,脉冲发生器和导线的连接不良,表现：起搏无效、间断起搏、无输出信号 诊断：阻抗升高或无穷大、起搏阈值升高 或不能起搏需手术检查确认 处理：手术重新拧紧螺丝 预防：安置术中 确认连接牢固,连接器断裂,表现：没有起搏信号 诊断： 阻抗无穷大 少见、置于腹部者 处理：更换脉冲发生器,起搏器系统短路,表现： 起搏无效/感知不足、肌肉跳动 原因： 导线绝缘破坏 单极起搏器连接器与导线插头不匹配 处理： 硅胶封堵、更换导线 预防： 使用与连接器匹配的导线,玩弄综合症（Twiddlers syndrome),玩弄起搏器致起搏器反置、导线断裂 表现： 起搏或感知不良、肌肉跳动 诊断： ECG：起搏无效、无输出、感知不足/过度 X线：有助于发现导线损伤、断裂、起搏器反置 处理： 针对具体故障处理,腹痛,表现： 起搏器术后腹痛、排除急腹症 机理： 卧床、迷走反射？ 处理： 观察、阿托品,抑郁症,表现： 起搏器术后焦虑、烦躁不安、失眠、 自觉心脏发空、说不出的难受、沮丧、 情绪低落、不思饮食、要求取出起搏器 诊断：确认起搏器功能正常、 动态心电图没有显示症状与起搏的关系 处理：心理治疗、镇静、抗抑郁药 、,
