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1、颈 动 脉 狭 窄 治 疗 进 展宋 海 综述 路 华，王进昆，杨智勇 审校(昆明医学院第一附属医院神经外科 昆明 650032)摘要 颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要病因之一，治疗颈动脉狭窄能有效降低卒中风险以及卒中相关的死亡率。颈动脉内膜剥脱是治疗颈动脉狭窄的金标准，在预防卒中和死亡风险方面显示出比内科治疗明显的优势。早期研究表明：颈动脉支架植入是可行、安全、有效的治疗手段。然而对比内膜剥脱术和支架术的随机对照实验却并没有证明两种方法孰优孰劣。随着材料科学和介入技术的不断向前发展血管内治疗可能会体现出更好的安全性和有效性。关键字 卒中；颈动脉狭窄；颈动脉支架术；颈动脉内膜剥脱术The deve
2、lopment of treatment of Carotid StenosisSONG hai,LU hua, ,WANG jin-kun, YANG zhi-yong (Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College Kunming Yunnan China 650032)Abstract Carotid stenosis is one of the major causes of ischemic stroke .Treatment of carotid stenosi
3、s can decrease the risk of stroke or stroke related deaths. Carotid endarterectomy is still the gold criteria treatment for Carotid stenosis, and has been shown to be superior to medical therapy in the prevention of stroke and death in patients with carotid stenosis . Initial studies indicate that c
4、arotid angioplasty and stenting is feasible, safe, and effective for carotid stenosis.However, the results of randomised controlled trials comparing carotid artery stenting作者简介 宋 海（1981年11月），男，贵州人，在读硕士，住院医师，从事神经外科临床2年。通讯作者 杨智勇，with carotid endarterectomy are ambiguous.With the development of materia
5、l science and interventional technique, intravascular treatment may show the better efficacy and safety.Key words stroke; Carotid stenosis; carotid angioplasty and stenting; carotid endarterectomy脑卒中是当今世界第三大死亡杀手，仅次于心血管病和肿瘤。我国每年新发卒中120150万，死亡80100万例，幸存者超过600万例。脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。因此，卒中的一级预防显得尤其重要。
6、缺血性卒中约占脑卒中的7080%。在成年人中，大约有20%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄（Carotid Stenosis, CS）引起的 1 。治疗颈动脉狭窄能降低卒中风险或减少卒中相关的死亡率 2。以他汀类药物为主的内科治疗是CS的基础治疗。颈动脉内膜剥脱术( carotid endarterectomy, CEA)是目前主要的治疗方式，在预防有或无症状患者的卒中和死亡方面，被证明优于内科治疗 3。颈动脉血管成形术和颈动脉支架术 ( carotid angioplasty and stenting, CAS) 则是一种新兴的、创伤较小的治疗方式。早期研究表明CAS是也是一种可行、安全、有效的
7、方法。然而近年来的多个对比CEA和CAS的随机对照试验 ( randomized controlled trials , RCT)却并没有证明两种方法孰优孰劣。颈动脉狭窄的危险因素分为不可控因素和可控因素，前者包括年龄、性别、种族等，后者包括吸烟、冠状动脉痉挛、糖尿病、高血压、周围血管病、高低密度胆固醇和高纤维蛋白原等。对可控因素行干预,可延缓疾病的进展 4 。他汀类药物的主要作用有：（1）调节血脂；（2）抑制血管平滑肌细胞增殖；（3）抗炎和稳定斑块；（4）抑制血栓形成；( 5 ) 改善血管内皮功能。Hegland等5的随机RCT入选了230例至少有1支颈动脉狭窄40%的病人，治疗组给予辛伐他
8、汀，平均观察时间19.3个月后发现颈动脉狭窄程度平均减轻11.1% ，疗效与时间正相关。AminHanjani等 6 指出：辛伐他汀还能选择性增加eNOSmRNA和eNOS水平，从而降低血管阻力、增加脑血流、缩小卒中体积。1953 年，心脏外科医生 DeBakey 等完成了世界首例 CEA 手术，术后情况未见报道。1954 年 Eastcott 在为一例反复发生 TIA 病人检查，发现患者一侧颈内动脉发生了闭塞，Eastcott 等为患者成功实施了 CEA 手术，术后症状明显缓解，引起了全世界关注。经过多年的经验技术积累，CEA 已经成为一种成熟、有效、安全的常规手术方式。我国血管外科专家结合
9、美国心脏病协会（AHA）1999 年制定的标准确立的手术指征为：对近期有非致死性颈动脉缺血性发作和同侧颈动脉狭窄 7099%有效，对男性、近期有卒中或大脑半球症状的患者手术有利。禁忌症为：（1）狭窄狭窄50%）分为两组，然后再随机分为 CEA 组（n=1108）和内科治疗组（n=1118）。平均随访 5 年，获得了 99.7%患者的完全资料。 主要观察事件是患者在接受随机治疗后发生的任何同侧致死性或非致死性卒中。对于狭窄程度为 5069%患者，CEA 组任何同侧的 5 年卒中率为 15.7%，内科治疗组则为 22.2% (P=0.045)；狭窄程度60%）颈动脉狭窄患者中评价 CEA 疗效的随
10、机试验 8。1662 例患者均接受内科治疗，同时被随机分配到手术组（n=828）或非手术组（n=834）。在随机分组后进行血管造影的 414 例患者中，血管造影相关并发症的风险1.2%；在行 CEA 的患者中（总体围手术期卒中或病死率为 2.7%）30 d 卒中或死亡的风险为 1.5%。由于发现外科治疗显著有益这项研究在随访 2.7 年（中位数）后停止。据估计外科治疗组 5 年同侧卒中、任何围手术期卒中或死亡的总发生率为 5%，而内科治疗组为 11%（风险降低 53%，事件发生率从约 2%/年降至1%/年 P=0.004）。无症状外科试验（Asymptomatic Surgery Trial,
11、 ACST）是在无症状狭窄患者中比较即刻与延迟 CEA 策略的最大规模的随机试验 9。在19932003 年，ACST 纳入了 3120 例过去 6 个月内无相关症状且颈动脉狭窄直径减少至少 60%的患者。手术 30 天内的卒中或死亡风险为 3.1%。与即刻手术相比，延迟手术的任何卒中或围手术期死亡的 5 年总体风险显著增高（11.8%/6.4%，2.4%/年比 1.3%/年 P 70 %） CAS 组稍高，这一结果可能是超声过度判断支架再狭窄程度。SPACE研究结果显示CAS 术后的短期及中期安全性及有效性并不逊于CEA。SAPPHIRE研究 12-14 共入组334高危颈动脉狭窄例患者，对
12、使用EPD的CAS与CEA 进行随机对照的临床试验，随机分为应用EPD的CAS组和CEA手组。该试验要求行CAS的医师具有一定的手术经验。30天主要不良事件(卒中、 死亡、 心肌梗死) 发生率CEA/CAS为12.6 %/ 5.8%；其中30 天卒中和死亡率，CEA/CAS为5.4 % /4.8% ，二者差异无统计学意义。主要终点事件CAS/CEA 组生率12.2%/20.1 %。除去心肌梗死因素，终点事件CAS/CEA为5.5 %/8.4%。将患者分为症状性及无症状两个亚组进行分析，则在前者中行CEA手术和CAS术的终点事件发生率相似(16.5 % /16.8 %) ；后者中行CAS术终点事
13、件发生率较CEA术低(9.9 %/21.5 %) 。术后第1 年，CEA组4.9%的患者发生颅神经麻痹，CAS组则为0 (P = 0.004) ；靶血管的血管重建率分别为：CEA 组4.3 %、CAS 组0.6 %( P =0.04) 。术后3年卒中发生率和靶血管的血管重建率二组相似，分别为7.1 % /6.7 %和3.0 % /7.1%。SAPPHIRE研究结果显示，CAS的安全性及有效性较CEA并无明显的劣势。从上述的这些RCT试验可得出：CAS与CEA的安全性和有效性大致相当，对卒中都有显著的预防作用。CAS相关的问题有：支架变形、移位、脱落；支架引起血栓形成、血管再狭窄；操作过程中斑块
14、脱落引起脑梗塞等。综上所述，CEA 和 CAS 在预防 CS 患者的卒中方面都有显著疗效，但还没有充分的证据表明 CAS 能取代 CEA 的地位，二者各有优劣。然而，CEA 有严格的手术入选标准，而 CAS 的适应症较 CEA 宽，这可能会将一些高风险患者排斥到CAS 组，这就增加了 CAS 的总体风险发生率。目前的共识是高 CEA 风险同样意味着高 CAS 风险。此外，CEA 作为一种已有 50 与年历史的手术，积累了丰富的经验，而 CAS 属后起之秀，诸多方面有待完善。随着介入材料科学和血管内治疗技术的不断发展，CAS 相关问题一定能找到更好的答案。未来几年，CAS 可能会体现出更好的安全
15、性和有效。尤其是对具有高 CEA 风险的 CS 患者。一些设计更为科学的对比 CEA 和 CAS 的大规模多中心随机试验正在展开，相信随着这些试验的结果公布，将会提供更多的循证医学证据，以建立具有良好区分度的术前风险评价体系，为 CS 患者提供最具疗效风险比的个体化治疗方案。参考文献1 Linfante I, Andreone V, Akkawi N,Wakhloo AK. Internal carotid artery stenting in patients over 80 years of age: single-center experience and review of the l
16、iterature. J Neuroimaging 2009;19:158-63.2 Vander Vaart MG, Meerwaldt R, Reijnen MM, Tio RA, Zeebregts CJ.Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues. Am J Surg 2008;195:259-69.3 Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomaticcarotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001923.4 Faries. PL, chaer PA, patel S, et al. Current managemen
