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1、医疗纠纷、事故与防范,一、医疗纠纷的现状,数量增多 性质恶化 索赔额暴涨 处理困难 社会影响大,数量增多,中华医院管理学会对326所医院调查显示，医疗纠纷的发生率高达98.4其中： 医务人员服务态度不好引起的纠纷占49.5 对医疗结果期望值过高占93.8 对治疗结果不满意占37.6 扰乱医院工作秩序占73.5 打砸医院医院占43.86 病人滞留医院不缴纳医疗费用达8696,性质恶化 *围攻、辱骂、侮辱、殴打医务人员，威胁到医务人员的生命安全、甚至使医务人员致死 *打砸医院、在医院打横幅、摆花圈、设灵堂，严重影响了医院的工作秩序,位于深圳市平湖的山厦医院，连续数日医生护士全体戴着钢盔上班。不仅值
2、班医生在诊室内戴着钢盔给病人诊断，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员也戴上了钢盔,索赔额暴涨,医疗事故处理条例第四十九条明确规定：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，是否属于医疗事故必须由医学会医疗事故鉴定委员会认定,*大多数纠纷患方不相信医学会鉴定，认为医院和医学会是一家人 *最高人民法院在医疗事故处理条例 出台后，有补充通知：有医疗过错没有构成医疗事故的，参照民法通则执行 * 即将实施侵权责任法增加了医疗损害责任的赔偿 *结果增加了医疗事故处理条例第四十九条规定以外的赔偿，使赔偿的范围增大,患者上诉法院理由不诉你有无医疗事故， 而是诉你侵权，内容包括
3、,* 告知义务不全，知情同意书中没有涉及 到的并发症出现了 * 没有构成医疗事故但有医疗过错，病人 的不良后果与医疗过错有一定关系 以上情况若形成事实，患者上诉法院后赔偿数额比医疗事故赔偿数额还高,*起诉法院后，法院也可以委托法医司法鉴定 *目前法医司法鉴定管理尚不完善，把许多的正常并发症定于不良结果与医疗行为有因果关系，也是使纠纷索赔额增大原因之一,*作为法官，缺乏医学知识，把患者作为弱势群体，倾向患者，所以好多构不成医疗事故的，法院也判决赔偿,二、医疗纠纷增长的原因,医院方面的因素 患方因素 社会因素,1、医疗质量引起的纠纷 * 责任心不强，违规操作 * 新技术、新材料的应用 引起的纠纷,
4、医院方面的因素,2、服务质量引起的纠纷 缺乏敬业精神，服务观念淡漠，态度“生、 冷、硬、顶” 缺乏团队精神，推诿患者 缺乏责任精神，在病人面前议论诊疗过程 对病人缺乏耐心解释，病人不了解医疗过程发生误解 职业纪律观念淡漠,医院方面的因素,3、医院管理因素引起的纠纷,医院方面的因素,未按照执业医师法护士管理办 法 等法律法规执行 进修、实习医师单独值班或独立处置病人 医务人员法律意识淡漠，相关的法律知识 贫乏 医院“创收” ，奖金与科室、个人效益挂钩,患方因素,患方法律意识增强 缺乏医学常识 低消费高服务的心理要求 无理取闹，谋求赔偿 （医闹）,社会因素,*媒体的误导 天价医院 *医疗法规不健全
5、 举证责任倒置 *国家对医院投入不足 差额补贴 *社会保障体系不健全 医疗保险低水平广覆盖,自费高,三、医疗纠纷的危害,* 严重干扰医疗秩序 * 医务管理部门工作量增大 * 医疗单位经济负担增加 * 医院声誉、社会效益受到影响 * 医患关系紧张,四、医疗纠纷的表现形式,医疗损害侵权纠纷 医疗知情权纠纷 费用纠纷 无理取闹,五、最容易出现纠纷的情况,病情突然变化 漏诊误诊误治 医护人员内部说法不一致 其他,治疗效果不佳 过失造成损害 态度恶劣 费用过高,六、防范医疗纠纷、事故应注意的几个问题,严把语言关 病案问题 岗位、科室互相协作 慎重对待熟人关系-“破例” 告知义务（尊重知情权）,（一） 严
6、把语言关,日常工作中说话一定要避免： 恶语相向 说话随便，不经思考脱口而出 言之无物，无效交流 承诺绝对,（二） 病案问题,病历病案的法律属性,民事诉讼证据若干规定第77条： 国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验验笔录、或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言。,病历病案的法律属性,医学文书资料是医疗机构依照法律的规定制作的公文-直接的法律文件：诊断证明、死亡证明等。 档案法 医药卫生档案管理暂行办法 病历是国家当然的档案资料， 其证明力非常明显而容易确定。,病案书写、管理的重要性：,出现纠纷或病人起诉，收集和整理
7、证据是直接影响诉讼成败的关键 医疗单位负责提供病案原件和病案复印件，是不可缺少的证据材料 保证病案举证时证据充分，必须认真按要求书写、并确保病案管理万无一失,病案问题,病案的法律任务 ： 保障患者的合法权益 保障医务人员的权益不受侵犯 保障医疗信息资料的质量 保障司法鉴定的正确,病历及其相关医疗文件记载最常见缺陷,不重视门诊病历书写，重要告知不记录，不询问过敏史等； 不重视出院告知、随访、复查等； 对“涂改”和“修改”的内涵认识不清而重抄； 告知内容不注意针对患者个体病情特点； 病程记录不规范，时间模糊，病情记录不清，上级医生查房缺乏具体内容; 不重视会诊记录、交接班记录、阶段小结；,1、入院
8、记录要求、存在问题,入院记录应在24小时内完成，由实习、进修医师代替书写的视为缺入院记录 内容要求全面、完整、系统、科学、客观、准确 搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性征状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状 体格检查记录准确，不要遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征,入院记录存在问题,现病史中忽略了有价值的阳性或阴性征状 过去史记录不全 病史与实际不符,遗漏重要体征,2、病程记录要求、存在问题,首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 病危患者根据病情随时记录，至少每天1次，记录时间具体到分钟 病重病人至少2天记录1次 病情稳定慢性患者，至少5天记录1次 内科系统新入院前3天，外科系统手术后前3
9、天应每天记录1次病程 抢救记录应与抢救结束后完成 特殊情况于抢救后6小时内完成,病程记录要求,由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但要经过本医疗机构正式执业医师审阅修改签 病情变化时应及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果 重要治疗应详细记录 对治疗中需要药物、治疗方式进行证明 辅助检查异常（正常）结果的分析及处理措施 抢救记录应记录参加抢救者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿 死亡记录及讨论，主要记录死亡原因、抢救治疗经过 出院前一天病程记录，内容包括患者的病情变化及上级医师是否同意出院,病程记录的问题,对危重病人抢救记录简单，内容不完整，不
10、能反映病人的真实危重程度，特别是缺少生命体征变化，对抢救效果不好的情况下 更改治疗计划目的不明确 用药依据不足，特别是特殊药物 病程记录前后矛盾（特别是多人同时记病程记录时要对重要问题参考前面的记录）,病程记录的问题,病程记录与护理记录不一致 医嘱、病程记录、护理记录与收费均不符 护理记录与医嘱不一致,注意特殊病人、特殊用药要记录输液速度,3、手术相关记录 要求、存在问题,术前有小结 中等及以上手术有术前讨论记录 手术前一天应有病程记录 术前要有手术者、麻醉师查看病人 的记录，并有手术者和麻醉师签字,手术后相关记录要求,手术记录在术后24小时完成，特殊手术应在术后立即完成 术后当天有病程记录
11、术后连续3天内有上级医师查房记录，并有手术者或主治医师以上的签字 术后须有麻醉师查看病人并记录,手术记录要求,手术记录层次清楚，注意解剖结构，注意要描述注意到了什么，分离保护了什么 新开展的手术须有科主任或授权的上级医师签名确认后报医务科批准 手术记录有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应由手术者签字,*没按时完成，发生纠纷封存或复印的病历 缺少手术记录 *手术记录简单，特别是一些器官和组织需要分离保护，肿瘤组织侵犯严重，解剖结构不清，分离保护困难等，为以后出现纠纷举证 *手术记录由助手书写而无手术者签字引起质疑,手术记录问题,4、出院记录要求、存在问题,出院记录应在患者出院前完成 死亡记
12、录应在患者死亡后24小时内完成 治疗效果及病情转归内容要具体 出院医嘱特别是需要复查的病人要写明具体复查时间及内容、不能只写随诊复查,出院记录问题,出院医嘱简单，无实际内容 用药的副作用及注意事项未记录,5、辅助检查及医嘱要求、存在问题,住院48小时内完成入院常规检查 检查报告单应与医嘱、病程记录相符合 输血前查输血常规，特别是HIV和乙肝 五项等 医嘱内容应当准确、清楚，注明时间到具体到分钟,辅助检查及医嘱问题,输血前因急症未查输血常规、也未在输血前留取标本、一旦发现感染血清性传染病没法认定感染的时间 缺少与诊断或治疗有关的检验结果 检验结果回收后处理不及时 辅助检查结果丢失或没及时贴于病历
13、，特别是病理报告回来结果时病人已出院，应送病案室归入病案,（三） 医疗知情权纠纷,告知义务与病人知情同意权,医疗机构管理条例实施细则第26条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权 并指出：医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意签字 无法取得患者同意又无家属或者关系人在场，经治医师提出的医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施,医疗知情权纠纷在争议焦点,侵害人是否如实告知？ 未如实告知承担何责任？ 应依次解决: -向谁告知？ -告知什么？ -怎样告知？ -未告知责任？,1、告知主体-患者及家属,执业医师法26条
14、：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果 医疗事故处理条例11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如是告知患者，及时解答其咨询。 病历书写基本规范10条 三者执业医师法效力最高 ； 医方的告知对象原则上首先应当是患者本人，特别是涉及个人生活方式和观念的问题应尊重患者意见。,患者行使知情同意权 应具备的条件,民事行为能力 18岁以上或16岁以上靠自己劳动生活； 神志思维正常； 有一定判断能力； 具有上述三条件的患者，知情同意权由其本人行使方可有效，但表示放弃的应履行法定手续。,2、告知内容,*患者病情及预后 *疾病诊治情况及方案、
15、风险，特别是有一定危险，可能产生不良后果的检查和治疗 *临床试验性检查和治疗 *医药费用情况，特别是收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 *回答患者或家属想要了解的问题,书面告知知情同意书 口头告知体现在病程 无形为能力人的告知（未成或精神病患者）其家属或监护人告知,3、告知方式,4、告知义务与纠纷,未尽告知义务或未见书面记录 告知义务不全或书面记录不全 知情同意书不规范 内容不全，特别是一些常见的并发症未记录 知情同意书无患者或家属签字，无医师签字 术中更换术式未征求家属意见及再次签字 患者的关系人签字，但缺授权委托书 知情同意书涂改不作为证据 自动出院放弃治疗者未签知情同意书 知情
16、同意书中未写明因病人不配合治疗而引起的后果，有时需要同室陪人签字证明,七、处理纠纷 应注意的问题 （科室和个人层面）,1、处理纠纷的基本原则 理解患者 真诚相待 以理服人 尊重事实,2、面对投诉者的方法,热情接待 耐心倾听 详细记录 调查核实 及时反馈 耐心解释 合情合理 依法处理 总结教训 防止再犯,3、事件发生后注意的问题,上报制度：一旦发生医疗纠纷应当立即向科室主任报告，科室应在积极协调处理同时及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼职人员）报告，严禁私自处理,事件发生后注意,及时在医患双方在场的情况下封存相关病历 严禁事后涂改，伪造、隐匿、销毁病历资料 同时防止患者抢夺病历资料,事件发生后注意,对疑似输液、输血、注射
