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1、羊水过少,程君,定义,正常情况下，羊水量在36周时增加到1L左右，然后逐渐减少，过期妊娠时羊水量减至只有100-200ml或更少。很少情况下，羊水量可能降至远低于正常低限，甚至偶然时可以减少至只有几毫升。羊水量的减少称为羊水过少，而影像学上则以羊水指数（AFI）5cm作为诊断标准（见第9章）。一般而言，在妊娠早期时羊水过少比较少见，且妊娠结局也较差。而在过期妊娠时，羊水过少较常见。妊娠尤其是在过期妊娠时羊水量的减少，使脐带受压进而致胎儿窘迫的风险增加。,羊水量的测量,羊水指数（amnionic fluid index, AFI）是指将妊娠子宫分成四个象限，将探头放置于母体腹部长轴方向，测得每个
2、象限垂直方向最大羊水池的深度，测得值的总和称为羊水指数。妊娠16-42周正常的AFI值见附录B，“超声参数表”。羊水指数对于诊断羊水量正常还是过多是可靠的，但对于诊断羊水过少不很准确。一些因素包括海拔高低、孕妇体液容量受限或脱水等可能影响羊水指数。,早发的羊水过少,许多因素与羊水量减少有关（表10-1）。羊水过少通常表明胎儿尿道梗阻或肾脏发育的异常。羊水过少的病例中有15-20伴有胎儿畸形（见表10-2）。胎膜的缺损可以导致慢性的羊水减少，但是大多数情况下分娩随之发生。血管紧张素转换酶抑制剂的使用也与羊水过少有关（见第8章）。,羊水过少的相关因素,胎儿 染色体异常、先天畸形、生长受限、死亡、过
3、期妊娠、胎膜破裂 胎盘 胎盘早剥、双胎、输血综合症 孕妇 胎盘功能不全、高血压先兆子痫、糖尿病 药物 前列腺素合成抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 特发性的,与羊水过少有关的先天畸形,羊膜带综合症 心脏：法洛氏四联症，膈缺损 中枢神经系统：前脑无裂畸形，脑膜膨出，脑膨出，小头畸型 染色体异常：三倍体，18三体，Turner 综合症 生殖管腔发育障碍 水囊状淋巴管瘤 膈疝 泌尿生殖道:肾发育不全，尿道阻塞，膀胱外翻，Meckel-Gruber综合症，肾盂输尿管结合部阻塞，Prune-belly 综合症 甲状腺功能减低 骨骼肌：并腿畸胎，骶骨发育不全，桡骨缺如，面裂 双胎动脉反向灌注综合征(TRAP
4、) 双胎输血综合症 VACTERL(脊椎、肛门、心脏、气管-食道、肾脏和肢体)的相关异常,肺发育不良,肺发育不良与早期发生的羊水过少有关，在早孕和中孕时诊断为羊水过少的胎儿中有15会发生肺发育不良。以下是发生肺发育不良的可能原因：第一，胸廓的受压可能阻止了胸壁运动和肺膨胀。第二，胎儿呼吸运动缺乏使进入肺部的液体减少。第三，也是最广为接受的学说认为，当维持羊水或增加羊水外流的功能障碍时肺生长发育受损。因此，正常胎儿吸入的一定量的羊水对肺的生长起着重要的作用。,治疗,1.妊娠期发现羊水过少 如果明确合并胎儿畸形者，需要立即终止妊娠。 2.妊娠期诊断羊水过少 明确无胎儿畸形且胎儿已经发育成熟者，可以
5、考虑终止妊娠，终止妊娠的方式可以考虑剖宫产。,3.羊膜腔灌注法 羊水量减少是对妊娠期和分娩期母儿产生不良影响的主要原因。通过羊膜腔灌注法增加羊水量是有针对性的治疗措施。 （1）适应证 增加胎儿内脏显影 羊水过少，胎体靠近宫壁和胎盘，内脏结构显示不清，难以判断是否合并胎儿畸形。通过羊膜腔灌注法可以增加声窗，提高胎儿畸形的诊断率。诊断不典型的胎膜早破 对难以诊断的胎膜早破，经腹壁行羊膜腔灌注，如出现阴道溢液则可以诊断胎膜早破。妊娠期减少胎体受压、胎儿生长发育和运动受限。减少分娩过程中脐带受压，减少不协调的子宫收缩。,（2）种类 羊膜腔灌注法按灌注途径分为经腹壁和经阴道羊膜腔灌注两种。前者通常在未破
6、膜的情况下，后者通常已经破膜。 （3）注意事项 灌注液通常用生理盐水，灌注前加温。通常灌注速度约180ml/h，一次最多800ml。灌注动力为重力，避免应用推注法和输液泵。灌注液中可以加入抗生素、促胎肺成熟药物和氨基酸类营养物质。注意监测子宫收缩和胎心的变化。可以连续或多次灌注，注意预防感染。,饮水疗法：每日喝水2000ml以上。 补液疗法：每日补液量2000ml。 扩张微循环：低分子肝素4000u Bid；或丹参治疗。,预后,羊水过少与对母儿的影响：早发性羊水过少指在妊娠中期和中期以前发生的羊水过少，比较少见。常见原因是胎儿畸形和胎儿生长受限，妊娠结局很差。晚发性羊水过少的常见原因是过期妊娠
7、、胎膜早破、胎儿生长受限、胎儿窘迫、孕妇血容量低、孕妇应用吲哚美辛保胎和应用卡托普利（开搏通）治疗妊娠期高血压疾病等情况。妊娠期间羊水过少通常会出现胎儿畸形，这种胎儿畸形指继发于羊水过少的胎儿畸形，即所谓的羊水过少四联征。羊水过少四联征包括肺发育不全、特殊面容、四肢畸形和生长迟缓。分娩过程中羊水过少通常出现不协调宫缩、子宫颈扩张缓慢、脐带受压、胎儿窘迫等情况，所以剖宫产率增高。即使阴道分娩，分娩会相对困难，容易出现产伤。胎儿出生后容易出现新生儿窒息和其他新生儿疾病，新生儿死亡率明显增加。,早期发生羊水过少时，胎儿预后较差，只有半数可以存活，早产和新生儿死亡也是较常见的。羊水过少时，可因羊膜与胎儿的粘连造成严重的畸形包括断肢等。此外，缺少羊水时胎儿受到来自各个方向的压力，骨骼肌的畸形例如马蹄内翻足经常可以见到。,
