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1、病历缺陷与分析,青岛市第三人民医院 李秀芬,一、病历首页,二、出院记录,三、入院记录,四、首次病程记录,五、日常病程记录,六、会诊记录单,七、病例讨论记录,八、手术安全核查记录,九、手术记录,手术通知单,年 月 日（送单日期） 签名,十、知情同意书,医疗告知的对象,1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人,十一、辅助检查单,十二、医嘱单,病历书写基本原则,客观、真实、准确、 及时、完整、规范。,病历书写基本要求,病历的价值及意义,病历是医疗全过程的重要文件 。它反映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医
2、疗纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费的基本依据具有极其重要的作用。 虽然医者写病历可谓是家常便饭，但 从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任的现象却很常见。,分 析,病历存在诸多缺陷的原因: 一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。 二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。 三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。 四是责任心不强。 五是法律意识淡薄。,措 施,1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习山东省医疗文书书写规范，培养良好的病历书写习惯。 2、加
3、强工作责任感和法律观念。定期组织学习执业医师法、 医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。,措 施,3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。,措 施,4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。,谢谢大家！,
