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1、狂犬病暴露规范处置与热点问题,主要内容,一、暴露处置规范 二、暴露门诊建设,实施暴露后规范处置是预防狂犬病发生的重要措施,及早采取措施,一旦感染 (被狗咬伤),一旦和外周神经结合,病毒开始在伤口部位复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移行,死亡不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在症状出现前 及早采取措施,症状出现后没有 任何有效手段,2019/2/21,5,暴露后处理的目的,最大限度降低伤口内病毒含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂） 尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂） 处理越早风险越小,狂犬病暴露,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或
2、者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病的动物唾液或者组织。,狂犬病暴露分级释义,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,狂犬病暴露分级,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级. 不能够肯定时算II级。,狂犬病暴露分级,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯
3、穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔： 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染： 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的损伤或者粘膜接触,级伤口应该在 70-80%、为什么目前只有 40%左右？,10.61%,63.54%,25.86%,19.50%,暴露风险评估,热点问题： 国内对致伤动物没有明确规定，除蝙蝠按暴露处理，其它皆由接种单位判断。 啮齿类动物是否接种？ 人咬伤人的情况如何接种？,暴露风险评估,咬伤动物是否带病毒无法判断 鉴于狂
4、犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性,平时具体到工作怎么办, 现在很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生,动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理, 风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处,理，但是患者要求的还是处理, 非哺乳动物不需要处理, 人咬伤怎么办 ?,暴露风险评估,级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健 康时，按照级暴露处置。 凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行暴露后处置，被接种了疫苗的动物咬伤，人们仍需接种疫苗。,暴露风险评估,有狂犬病疫苗接种史不能确保该动物没有狂犬病： 原因：
5、接种方法不当或疫苗质量不佳、动物健康状况差、一次剂量的疫苗接种并非一定能给犬提供永久的保护等等原因，动物疫苗可能失效。 动物接种狂犬疫苗不能保证是否带毒？,2014-7-11,20,暴露风险评估 头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下 为什么不是 100%？,判定暴露级别后的处置,根据需要，要立即进行伤口处理； 在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施(患者的知情权、医务人员的告知责任)。 受种者签订狂犬病疫苗/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书 一式两份，受种者与接种单位各持一份。 存放2年。,暴露后处置流程,(三步曲)
6、 规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗 (三步曲在降低级狂犬病暴露发病风险方面 可以说各占1/3),判定为I级暴露者,无需进行处置,判定为级暴露者,应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 但是： 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。,判定为级暴露者,应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。, 大量水充分冲洗伤口 15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒 肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪） 杀病毒类的制剂 关键：关键冲洗彻底、弱碱性清洁剂浓度不很重要,热点：怎样降低伤口内病毒含量？,正确的
7、伤口冲洗可减少 50%以上的发病,冲洗-高低水池, 全国统一标准 达到最佳效果,狂犬病暴露专用清洗设备, 最大限度降低医疗风险 工作原理,清洗床,狂犬病暴露专用清洗设备, 使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作 更便捷。, 自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感 染的风险得以控制。, 精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了 伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次 损伤。, 清洗液为专利配方无需配置。,使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的 实行,壁挂式,立式,狂犬病暴露专用清洗设备 清洗液和清水自动交替 、完全符 合规范要求，标准化、程序化 压力温度可调 ，体
8、感舒适 自清洁自消毒 清洗过程自动记录、自动打印，有 效防范法律风险,伤口处理,伤口处理包括：彻底冲洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,伤口是否缝合？,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。 伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时：,确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。 数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当
9、放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。,缝合以后的注意事项,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。 另外-需要看具体情况,严重伤口的其他处理问题,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。 双氧水深部冲洗,什么样的伤口处理算规范的?, 效果要达标：包括时间达标、水力度合适、伤口底部也充,分冲洗到, 不能够加重损伤 降低感染率, 快速修复功能、修复组织完整性 最佳美容,咬伤后基本处理, 患 者：抬高受伤部位、冰敷（止疼、减轻水肿） 急诊医生：病史、伤口查体、必要的辅助检查, 伤口处理：清洗皮肤、除头及会阴外不
10、必刮毛备皮、冲洗,伤口、消毒麻醉后再次检查伤口记录、清创。, 缝合伤口：物种、伤口类型、伤口位置等综合考虑, 后续治疗：敷料包扎、夹板固定、破伤风预防、抗生素应 用、狂犬病疫苗等,狗咬伤特点, 伤口：大、相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿。, 细菌学：多种微生物, 感染率：面部5%以下、手部 10%-30%。感染潜伏期 2-3天。, 偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点, 伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常 并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨 骼及神经。, 细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感
11、染重要因素、毒性极强 ，70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。, 感染率：30-50%，甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、 24小时很明显（普通感染要3天）。,猫抓病,猫抓病是由汉塞巴尔通体经猫抓、咬人体后侵入而引起的感染性疾病，临床表现多变，但以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征。 汉塞巴尔通体为纤细、多形态的棒状小杆菌，革兰氏染色阴性，是一种营养条件要求苛刻的需氧杆菌。存在于猫的口咽部，跳蚤是猫群的传播媒介。人通过猫的抓伤、咬伤或人与猫密切接触而转移到人体，引起人体感染。 该病多为自限性，一般24个月内自愈，治疗一对症疗法为主。淋巴结化脓时可穿刺吸脓以减轻症状，必要时23日后
12、重复进行。,。,哺乳动物咬伤感染危险因素,危险因素 物种,高危 猫、人、灵长类、猪,低危 狗、啮齿类,伤口部位 伤口类型 患者,手、膝盖以下、口部贯穿 头面部、口腔粘膜 、关节 穿刺伤、大面积挫伤、重 表浅、清洁、新鲜 污染、时间长久 老年人、糖尿病、外周血 管病、应用激素及免疫抑 制剂、营养不良、放化疗 等,总结, 狗咬伤：不需要常规使用抗生素但是手部需要、选择覆盖葡萄球菌属、链球菌属抗生素。,猫咬伤：伤口感染率特别高、一般都需要常规使用抗生素。 缝合伤口：感染风险小时建议缝合、感染风险高时不建议。 人咬伤：处理方式介意狗猫之间。 所有咬伤伤口均有出现破伤风可能性。,首次暴露后的狂犬病疫苗接
13、种应当越早越好,接种程序：按照说明书执行。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。 如接种程序改变，应严格按照疫苗使用说明书使用 注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫,按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键； 当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,热点：暴露时间长是否接种疫苗,接种时限 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗 狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发
14、病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗。,疫苗接种,适用人群 一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序接种狂犬病疫苗 狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗,疫苗接种,孕妇 目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿，因为： 1、狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常； 2、目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象,疫苗接种,哺乳期妇女 哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后
15、，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育,疫苗接种,新生儿和婴幼儿 新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。 被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。 一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。,疫苗接种,儿童 正在进行免疫规划接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。 目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。 接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。 鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗,疫苗接种,针次: 接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如果未能全程接种，不能保
16、证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。 个别基层医务人员对轻度致伤者，按3针接种是不对的，3针接种用于暴露前免疫。,疫苗的副作用,细胞狂犬病疫苗安全性值得信赖，一般无不良反应 极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等但在短期内就可以恢复，不需作特殊处理。 极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，这时可对症处理，或到医院诊治 个别暴露者出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感觉不属于正常现象，应尽快就医。,狂犬病疫苗过敏,换用另一品种疫苗 ； 仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后完成全程疫苗的注射。,疫苗应用注意事项,尽量使用同一厂家同一批号的疫苗 若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受 人用和兽用狂犬病疫苗不能交叉使用 因需冷链保存，不建议由就诊者携
