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1、胃癌围手术期护理,普外一科 马瑞,胃癌是常见的消化道癌肿之一，其居全球肿瘤发病率和死亡率第二位，其发病率和死亡率在不同年龄、各国家地区和种族有较大差异，男性发病率和死亡率居高于女性，男女比例约为 2:1，发病年龄以中老年居多，55-70岁为高发年龄段。胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。,胃癌的发病机制,胃癌的发病机制,其发病原因不明,可能与多种因素，如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等
2、有关，也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃 ，以及长期幽门螺杆菌(HP)感染等有一定的关系。,胃癌的好发部位,胃癌好发部位以胃窦部为主， 占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。,胃癌分型（一）大体分型,1早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm 以下胃癌为微胃癌，0.61.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。,胃
3、癌分型（一）大体分型,2进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。,胃癌分型（二）组织学分型,本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。 1普通类型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。 2特殊类型 腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。 3Laurens分型 根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较
4、高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。,症状体征,早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。,症状体征,1.早期表现 上腹不适是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如发生腹痛，一般都较轻，且无规律性，进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效；既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也
5、应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。,症状体征,2.晚期表现 当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。癌肿毒素的吸收，可使患者日益消瘦、乏力、贫血，最后表现为恶病质。癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状，腹部还可扪及肿块。癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血
6、和黑便。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。,围手术期护理,1.术前护理,1.1 心理护理 胃癌患者在心理和生理两方面受到折磨，加之手术创伤大、时间长，患者易产生焦虑、悲观等心理，渴望得到亲友、医护人员的关怀和体贴。护士要根据患者的文化程度、职业特点、性格特征以及患者对病情了解程度等做具体分析，进行耐心细致的心理疏导;向患者讲解治疗过程，分析手术的可行性、必要性，解释手术是唯一有效的治疗方法;详细交代相关注意事项，科学、合理解释患者及家属提出的问题，增强患者的信心，使患者保持良好的心理状态，主动配合治疗及护理 .,1 术前护理,1.2 术前营
7、养护理 胃癌患者一般出现症状就诊时，已是中、晚期，机体消耗大，常出现营养不良症状。应调查饮食，注意少食多餐，进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化、无刺激性的少渣饮食，半流质或流质饮食。经口进食、不能满足机体需要时、根据医嘱静脉补充高能量营养或要素饮食 .,1 术前护理,1.3 术前准备 常规验血、尿、出凝血时间，备血，做心、肺、肾功能检查、病变部位的CT检查等，尽可能全面、正确地评估患者对手术的耐受性，决定是否手术或选择适宜的手术方式 .,1 术前护理,1.4 术前其他准备 对幽门完全梗阻者术前禁食，必要时行胃肠减压，每晚用生理盐水500 1000 ml洗胃1次，补充液体及电解质。对幽门不完全
8、梗阻者术前3d给予流质饮食，每晚洗胃1次，术前1 d禁食并给予补液。术前晚用温盐水或肥皂水灌肠。密切观察患者睡眠情况，适当给予镇静、安眠药物，保证患者能充分休息。术日晨置胃管、导尿管，术前30 min肌内注射硫酸阿托品0. 5 mg、鲁米那钠0. 1 g。,2 术后护理,2.1 常规护理 保持病室安静、清洁、舒适，保持室温为2022 ，湿度为60% 70%。术后应进行监护，全麻未清醒前按全麻常规护理，严密观察生命体征变化，常规氧气吸入，待麻醉完全清醒，血压、脉搏平稳后半坐卧位，有利于呼吸和腹腔引流，还可减少伤口缝合处张力，减轻疼痛不适。鼓励患者深呼吸，必要时协助咳嗽或给予雾化吸入，让患者勤翻身
9、，并尽早下床活动，预防肺部感染及其他并发症。,2 术后护理,2.2 皮肤护理 胃癌患者因抵抗力低，身体各部位易发生感染，应每日为患者以温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时使其更换卧位，骨隆突处应垫以橡胶圈、气圈，并用酒精定期给予按摩，促进血液循环。要保持床铺清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物刺激患者皮肤，防止发生压疮。应鼓励和指导患者做床上肢体运动，以防血栓性静脉炎的发生。,2 术后护理,2.3 保持呼吸道通畅 术后患者返回病房后应使其绝对去枕平卧，头偏向一侧，以利分泌物流出。全麻清醒、生命体征平稳后使患者取半卧位，定时为其翻身、拍背。予以雾化吸入， 2次/d。机械深
10、度排痰 2次/d。指导患者深呼吸、有效咳嗽，保持呼吸道通畅，早期使用足量有效抗生素。,2 术后护理,2.4饮食护理 密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，一般待肛门排气后根据约67 d拔出胃管，给予试饮水，观察有无腹痛腹胀等不适，第2天进无渣饮食，由于胃容量减少了，让患者少量多餐，以免因过量饮食而导致胃的急性扩张，69 d进流质饮食，1015 d进半流质，16 d后普食，在饮食上应以高蛋白高热量高维生素为主，营养均衡，搭配合理。但如进食后病人出现恶心、腹胀等症状，仍应暂停进食。,2 术后护理,2.5 引流管的护理 (1)持续胃肠减压，保持胃管通畅。有效的负压吸入，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防
11、吻合口水肿和吻合口瘘。观察胃液的颜色及24 h的引流量，并准确记录。如有阻塞，可用生理盐水冲洗，量不超过20 ml，并作相应的吸出，避免负压过大，冲洗液过多而引起出血，如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，每日更换胶布，不可随意移动，并注意有无脱落，每日口腔护理12次预防口腔感染。,2 术后护理,(3)腹腔引流管的护理。每日更换引流袋，以防逆行感染，定时挤捏引流管，使其保持通畅，避免受压扭曲堵塞。妥善固定，防止改变体位致使引流管脱出。严密观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录，一般在24 h内量较多，为淡红色渗出液，以后逐渐减少。如引流液为鲜红色，且超过500 ml，应考虑有出血，应及时通知医生处理,3 出院指导,(1)保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。(2)饮食定量、适量、宜清淡，避免进生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性饮食，多食用蔬菜及水果，不食胀气、油脂重、过甜食物。餐后卧床休息0. 5lh。(3)少食多餐，每日56餐， 50 g/餐，逐渐增加进食量，至68个月恢复每日3餐， 100 g/餐， 1年后所进饮食量接近正常。(4)遵医嘱服用助消化及抗贫血药物。(5)保持大便通畅，观察有无黑便、血便，发现异常及时复诊。(6)如有腹痛、胃酸、嗳气甚至恶心、呕吐应及时检查、及早治疗。(7)术后坚持化疗，给予化疗相关护理与指导。,谢谢大家！,
