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1、第四章 全科医疗中的医患沟通,一、医患沟通的定义及必要性,沟通 沟通是信息交流 也是一种情感传递和行为调节 是建立良好医患关系的重要手段。,发送,信息,接收,沟通的基本过程（单向沟通）,沟通的类型 1.单向与双向沟通,发送者 接收者,信息,接收者 发送者,信息,双向沟通模式,2.语词性沟通与非语词性沟通,语言,文字,表情,姿势,沟通类型续,3. 上下行、平行沟通 4. 正式与非正式沟通,全科医生接诊的10-15分钟内约有2/3的 时间在和服务对象交流 全科医生必须是一个娴熟的谈话艺术家。,沟通类型续,一、医患沟通及其重要性,1、医患沟通 医务人员为了促进、维护患者健康，提高患者生活质量，在医疗
2、服务全过程中与患者及其家属不断交流信息，达成共识，制定并实施适合患者个体需要的医疗护理方案。,2、医患沟通的目的 充分了解患者健康危险因素 改变患者健康信念模式 改善医患关系 医患沟通不仅为诊断所必须 也为治疗所不可缺少,3、医患沟通的特征 双向性 双重性（信息、情感） 互动性（医患互动） 情景性（时间、地点、角色、主题等） 接近性（面对面）,4、医患沟通的重要性 加强医患沟通是顺应现代医学模式转变的需要 加强医患沟通是医务人员进行医疗工作的需要 加强医患沟通是医学科学发展的需要 加强医患沟通是患者及家属的需要,二、医患关系,广义,狭义 (法律角度),医者：医生、护士、全体医务工作者、 医疗单
3、位,患者：病人、家属、全社会人,合同 关系,社会伦 理关系,医者：医护人员,患者：病人、家属,医疗关系和医患关系的界定,医患关系的模式： 1.主动被动模式（active-passive mode） 医生：主动，有完全的决策权，其权威不受怀疑 病人：完全被动，听凭医生处治 特征：让我来为病人做什么？ 适用范围：急症抢救治疗,2.指导合作模式（guidance-cooperation mode） 医生：仍是决策权威，但应该向病人提供解释 病人：清醒，要求知道病情，能和医生配合，听从医生指导 特征：告诉病人做什么？ 适用范围：一般急性病人，或慢性病刚确诊,医患关系模式续,3.共同参与模式（mutua
4、l participation mode） 医生和病人 处在类似一个工作团队中 具有大体同等的主动性和权力 相互依存，共同参与医疗保健的决策和实施 特征：帮助病人自疗 适用范围：大多数慢性病管理.,医患关系模式续,三、影响医患关系的主要因素,（一）医务人员方面的影响 1、对医患沟通的重要性认识不够 2、人文素养、沟通技巧的缺乏 3、业务知识水平不高 4、不良医德医风、医疗机构形象的影响 5、医学的特殊性 6、医疗机构管理层缺乏职业化,（二）患者方面的因素 1、患方的健康意识与维权意识不断增强 2、患方对医疗工作的特殊性缺乏应有的认同,医患关系影响因素续,患者的希望与企求 希望得到倾听，充分把自
5、己的担心讲出来。 希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术 要求所担心的事有合理的解释，并告知今后可能发生的事情。 病人不愿被医生所放弃,病人选医生的标准 易接近、易沟通 可信赖、可依靠 服务满意 技术高超,衡量医生 的 三个指标,技术,艺术,道德,四、改善医患关系的对策,（一）更新观念，加强医患沟通，重塑共同参与型的新型医患关系 （二）提高医务人员的人文素养 （三）加强医德医风建设，树立医疗机构和医务人员的良好形象 （四）加强医学科学知识的学习和普及 （五）建立制度，加强考核，确保医患沟通有效落实 （六）学习心理学知识，了解患者的心理动向,五、医患沟通的原则和技巧,（一）医患沟通的原则 1、平
6、等和尊重的原则 2、真诚和换位的原则 3、依法和守德的原则 4、适度和距离的原则 5、克制和沉默的原则 6、留有余地和区分对象的原则,（二）医患沟通的技巧,1、态度 3、倾听,语言类型: 问询性语言 诊断性语言 指令性语言 交际性语言 宽慰性语言 说明性语言,怎么不舒服? 别紧张,你患的是慢性咽喉炎 请记住,抽血前不能吃饭 你今天的穿着真好看! 不用怕,过几天就会好 介绍疾病知识、治疗方案,2、语言,作用: 治病性：公元前400年希腊医学家希波克拉底说：医生有两件东西能治病，一是语言，二是药物 致病性：语言刺激使病情恶化，或直接导致发病 交际性：用公关艺术，提高知名度，改善形象,语言沟通续,主
7、要技巧 寻找共同点 注意语调 及时鼓励 使用简单通俗的语言,语言沟通续,3、倾听 积极倾听 不轻易打断 及时反馈,案例资料朋友式医患关系 我在急诊室值班，来了一位61岁的男性晚期肺癌患者，是当地刚刚退休的商业局局长 呼吸困难，喘息样呼吸，痛苦面容，心率109次/分，血压100/60mmHg，体温39.5，极度消瘦，体重24公斤 实验室检查：全身各腔道都有霉菌感染，生命垂危 有医生断言，病人活不过半个月 自肺癌确诊后，病人一直拒绝接受任何治疗 这次因发烧，呼吸极度困难，被家属强制送医,病人不愿与医务人员合作，常用拐杖把医生赶走 病人家属通过口音发现我是同乡，希望我尽快改善病人状况，减轻痛苦 我详
8、细了解有关情况 向家属详细说明晚期肺癌预后 病人住处离医院很近，答应为病人建家庭病床 如果需要紧急处理，可以马上送医院,讨论（一）病人为什么拒绝接受治疗？ 我坐在病人床前，像老朋友似的握着他的手 开始，他只对我的询问摇头或点头 我说：“得了癌症并没有什么可怕的，可怕的是因为癌症而丧失生活的勇气” ，这句话使他似乎变了一个人 他激动地说：“我不是怕死的人，我参加解放战争、湘西剿匪、抗美援朝，可谓九死一生” 他谈身世和经历，我也介绍我对家乡景物的感受 他的话慢慢多了，每天都想见到我，希望多聊一会,一天，他突然说：“你肯定想知道我过去为什么一直拒绝治疗，我愿意告诉你” 我和我的老师长一起从部队转业到
9、本市 文革中老师长受冲击，经常有人向我了解他的情况 我无可奉告，受到严刑烤打，折磨两天两夜 我当时迷迷糊糊，说什么话自己也不知道 3天后让我到农场去劳动，熟人看到我就像见到陌生人 有人说我交代了老师长的问题，老师长天天挨斗，已 被折磨得不成样子 我在农场劳动半年后，听人说老师长和老伴已在关押 期间病逝，他的儿子在农村自杀了,以后，我常梦见老师长责问我：为什么要出卖我？ 我委屈，反复问自己：我说了什么了？ 现在我得了肺癌 这肯定是上天的惩罚，我不能躲避 这就是我不愿接受治疗的原因,全科医生应关心病人道德健康的重要性 健康包括4个方面：躯体健康、精神健康、社会健康、道德健康 病人一般采用忏悔、自我
10、惩罚、赎罪等方式来获得从道德罪恶感中自我解放 全科医生是一个耐心倾听者，也是帮助病人重新认识问题，或做必要的讨论的朋友 病人说出事情原委，感觉轻松多了 经过多次反复的讨论，病人最终相信了我的解释 他没有说什么对老师长不利的话 而是有人别有用心地在利用他,讨论（二）： 医生与病人进行感情交流有什么重要性？ 医生是艺术家，还是工程师？ 通过下列案例，可真正理解两者的本质区别 病人60岁，16岁吸烟，现在每天1包半 49岁得“慢性气管炎”，现仍未戒烟 一年前咳嗽加剧，痰中带血，但未引起重视 体检时怀疑肺癌，马上送肿瘤医院 家属要求门诊医生，如确诊肺癌，不要马上告诉病人,医生满口答应 而结果一出来，医
11、生马上对病人说： 可以确诊了，是肺癌，马上住院化疗，不过你这是晚期，最多也就半年时间 病人一家人全惊呆了 医生根本就不把家属的要求当回事 病人女婿忍无可忍，打了那个医生 病人也拒绝治疗，要求马上回家,医生面对的是活生生的病人，而不是没有生命的机器 工程师可以不带感情地说：这架机器不行了，报废吧！ 病人无法接受医生这么说 医生应掌握下列知识、技能 病人是什么 如何与病人进行感情交流 如何理解病人的感情世界 如何与病人交朋友、如何博得病人的喜欢 如何尊重病人的权利 如何让病人满意等,六、全科医疗服务中常见患者类型的沟通技巧,（一）、儿童患者 （二）、老年患者 （三）、预后不良患者 （四）、临终患者
12、,一、与儿童患者的沟通,1.儿童的特点 好奇、好动 无知、幼稚 胆小、认生 不能自理 害怕医生打针,2.与儿童患者沟通的技巧 候诊室的布置,输液室、接种室的布置,医生、护士的态度,1.老年患者特点： 年老体弱、反应迟钝、 病因复杂、预后难测、 害怕孤独、渴望温情,二、与老年患者的沟通,2.与老年患者沟通的技巧 称呼恰当 细心周到 耐心倾听 避免争执 充分理解 多多鼓励,1.预后不良患者的特点 严重残疾、癌症、多种慢性病 肢体疼痛 精神紧张 社会压力 情绪暴躁 孤僻绝望,三、与预后不良患者的沟通,2.预后不良患者的交流技巧 审慎回答 热情服务 减轻压力 给予情绪支持 填充空虚,四、与临终患者的沟
13、通 1.临终患者的特点 第一期 否认期：烦躁、多疑、渴望奇迹出现 第二期 恐惧期：极度恐惧、思维混乱、面部表情痛苦、 两眼发直 第三期 愤怒期：爆怒、对抗治疗 第四期 悲伤期：伤心痛苦、暗自流泪 第五期 协议期：强烈的求生欲望、希望起死回生 第六期 忧郁期：孤独感、寡言少语、食欲睡眠不佳 第七期 接收期：宁静、不愿增加亲人和社会负担， 早日结束生命,2.与临终患者的交流技巧 交流科学的死亡观 缓解心理痛苦 减轻压力 给予情绪支持 满足精神需要 体现社会的关爱和温情 真正关心患者 避免伤害患者 心灵沟通 及时沟通,讨论（三）： 对于晚期癌症病人，应关心什么？临终关怀是什么？ 对晚期癌症病人，治疗
14、或治愈性措施已经没有意义 关心的焦点应放在改善状况、减轻痛苦 因为病人还活着，既痛苦又恐惧 需要医务人员和家属感情支持 以便从容面对死亡 这就是临终关怀服务（hospice care）,临终关怀 是一种综合性、人性化的医疗保健服务 是一种照顾临终病人的哲学或伦理学 不同的病人有不同的临终（dying）表现 不同的医生对临终有不同理解 临床医学判断“临终”的角度 即使积极治疗（治愈 、姑息)， 也无法控制和改善病情的一种状态 病人虽然清醒，但病情迅速恶化，各种迹象表明生命即将结束,也有人认为，临终开始于这种时候： 病人即将死亡的事实已经确认 这一事实已经传达给病人及其家庭 病人已了解或接受这一事
15、实 已没有办法再维持病人的生命,全科医生无法像专科医生那样巧妙逃避死亡 全科医生要与病人及其家庭一起面对死亡、接受死亡，积极应付死亡 每一个家庭都会有这样的机会和经历 每一个人都会有这样一种时刻 临终关怀关系到每一个人、家庭的利益 是全科医生应熟练掌握的技术、艺术,临终患者的特点 第一期 否认期：烦躁、多疑、渴望奇迹出现 第二期 恐惧期：极度恐惧、思维混乱、面部表情痛苦、 两眼发直 第三期 愤怒期：爆怒、对抗治疗 第四期 悲伤期：伤心痛苦、暗自流泪 第五期 协议期：强烈的求生欲望、希望起死回生 第六期 忧郁期：孤独感、寡言少语、食欲睡眠不佳 第七期 接受期：宁静、不愿增加亲人和社会负担， 早日结束生命,临终关怀要注重人 耐心地倾听 接受病人的感觉、体验和要求 充分满足病人在临终前的需要 让病人觉得医生正与他一起努力 帮助他战胜死亡的痛苦和恐惧 减轻病人的孤独感,谢谢！,
