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1、HIV/AIDS合并结核,HIV/TB,概述,TB是HIV/AIDS患者最常见的并发感染和主要死亡原因之一，而HIV在结核患者中的感染率亦非常高； 全球HIV阳性感染者中约有30%合并结核感染，非洲某些地区达到60%； 结核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最终因结核而死亡。,HIV/TB,当感染了HIV的人又感染了结核病菌之后，其结核病发病率较HIV阴性者高倍。 正常人群中结核杆菌的感染者中，一生中大约有10%的人可能发生结核病，而HIV阳性者感染结核菌后，在一年中就有10%发生结核病。,HIV/TB,HIV/TB,结核病现状背景,结核病严重危害人类健康 全球已有20亿
2、人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发结核病人达8001000万，每年有300万人死于结核,HIV/TB,我国结核病疫情,5.5亿的人口感染了结核菌(44.5%) 估算全国现有活动性肺结核病人450万,其中传染性肺结核病人（涂阳肺结核）150万 据WHO估算,我国每年新发活动性肺结核病人145万,其中传染性肺结核65万例 每年因结核病死亡13万,HIV/TB,我国结核病疫情特点,高患病率 全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺 结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，估 算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结 核病人150万，菌阳肺结核病人200
3、万,HIV/TB,我国结核病疫情特点,高耐药率,HIV/TB,我国结核病疫情特点,高死亡率 全国结核病死亡率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍 高感染率 2000年结核感染率为44.5，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染,HIV/TB,我国结核病疫情特点,低递降率 1990至2000年活动性肺结核患病率年递降率仅为5.4， 涂阳患病率年递降率仅为 3.2 农村疫情高于城市 农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为93/10万和130/10万，比城市的211/10万和78/10万分别高近1.0倍和0.7倍。 提示全国结核病控制工作的重点应
4、在农村,HIV/TB,我国结核病疫情特点,青壮年结核病患病和死亡比例高,HIV/TB,结核杆菌,对外界抵抗力较强，能在潮湿处生存5个月以上，在尘埃中传染性8-10天，在干燥的痰中可存活8个月。 烈日曝晒2小时、70%乙醇接触2分钟、煮沸1分钟均能灭活。,HIV/TB,HIV对结核病控制的影响,痰涂片阴性肺结核的漏诊 痰涂片阳性肺结核的漏诊 低治愈率 高病死率 由于药物不良反应所致的高病例丢失率 结核高复发率 耐药现象增加,HIV/TB,HIV/TB,HIV/TB,HIV/AIDS合并结核病类型,HIV/TB,结核病的诊断,HIV/TB,临床表现,HIV/TB,HIV /AIDS合并结核病,HI
5、V/TB,结核病的相关诊断手段,细菌学：涂片技术、培养、菌种鉴定、分子生物学技术 内窥镜：纤维支气管镜胸腔镜 影像学：MRI CT（多不典型） 免疫学：ELISA PPD皮试,HIV/TB,造影,内窥镜 检查,活检,冲洗,刷检,活检,刷检,HIV/TB,结核菌素试验,PPD(purified protein derivative) BCG-PPD(20IU/ml,0.4ug),HIV/TB,分子生物学检测技术,PCR技术 核酸分子杂交 DNA芯片,HIV/TB,免疫学检测,PPD PPD-A PPD-B PPD-F PPD-Y MPB64抗原,血清学 免疫斑点测定法 免疫印记法 酶联免疫分析法
6、（ELISA） 固相抗体竞争试验 固相抗体竞争夹心酶联法,HIV/TB,PPD试验,艾滋病患者感染结核后临床症状不典型，PPD阴性率可达到90。 由于结核菌素与卡介苗(BCG)抗原及其他分枝杆菌抗原存在交叉反应，PPD皮试的阳性反应可因BCG免疫或其他分枝杆菌的暴露引起，因而缺乏特异性。,HIV/TB,HIV阳性者PPD对潜伏结核（LTBI）筛检并无实际意义。 机体内的MTB可通过改变基因或蛋白的表达而适应不同的外部环境，从而在不同的TB感染阶段产生相应不同的抗体。 血清诊断试验ELISA方法的进展可作为现行诊断方法的一个补充。,HIV/TB,酶联免疫斑点试验（ELISPOT）,ESAT-6是
7、提纯的非BCG或环境分枝杆菌表达抗原的MTB特异性抗原，且不出现于BCG和众多的外环境分枝杆菌中。ESAT-6特异性IFN-分泌性T细胞的检测在结核病人中的敏感性与特异性要高于PPD法。,HIV/TB,一个基于MTB特异性抗原CFP-10ESAT-6的酶联免疫斑点试验(Enzyme-1inked immunospot，ELISPOT)已被用来辅助诊断LTBI。 其作用机制是:通过使用MTB 特异性抗原ESAT-6 和CFP-10刺激外周血白细胞, 使其释放炎性细胞因子INF-。通过酶联反应检测血液中干扰素( IFN-) , 可判断有无结核分枝杆菌感染。,HIV/TB,细胞内因子染色流式细胞术（
8、ICS）,鉴别活动性结核和单纯结核暴露 四色实验（CD45-CD3-CD4-IFN-） 三色实验(CD3-CD4-IFN-) 双色实验(CD4-IFN-),HIV/TB,HIV/TB,诊断肺结核的基本条件,HIV/TB,HIV/AIDS合并结核病的诊断,HIV感染者，出现以下情况，需高度重视: 反复发作或经久不愈的咳嗽，咳痰，呼吸道感染经抗炎治疗3-4周仍无改善； 痰中带血或咯血； 长期低热或发热待查； 肩胛间区有湿罗音，或年轻患者有局限性哮鸣音；,HIV/TB,有关节疼痛和皮肤结节性红斑等过敏反应表现，以及实验室异常发现； 有渗出性胸膜炎，长期淋巴结肿大等病史，新近出现呼吸道症状或肺部X线异
9、常表现。,HIV/TB,结核病伴/不伴HIV感染的区别,HIV/TB,结核病诊断流程图,HIV/TB,艾滋病合并结核病的治 疗,HIV/TB,药敏试验,选择用 药要素,既往用药史,依从性与耐受性,交叉耐药性,HIV/TB,抗结核化学治疗的基本原则,早 起 联 合 适 量 规 律 全 程,HIV/TB,用药方法,HIV/TB,影响结核病化疗的 若干因素,HIV/TB,疗程长短与复发,HIV/TB,耐多药结核病,HIV/TB,HIV合并结核病的治疗标准,HIV/TB,HAART目的,尽可能长期抑制病毒载量 重建和保护免疫功能 降低HIV相关疾病发病率和病死率 提高患者生存率和生存质量,HIV/TB
10、,HAART益处,HAART的应用改变了HIV-1感染的自然史，使HIV/AIDS从一种 致死性的亚急性感染成为一种可以控制的慢性感染 将患者体内的艾滋病病毒载量控制在现有方法无法检测的水平 (50copies/mI),HIV/TB,有助于患者的免疫重建 推迟疾病临床进程 提高患者生存质量和存活率 显著降低母婴传播的危险性,HIV/TB,HIV/TB抗病毒方案,推荐方案：TDF/AZT+3TC+EFV 备选方案：AZT+3TC+ABC/TDF TDF/AZT+3TC+NVP,HIV/TB,抗结核药与抗病毒药间的 相互作用,HIV/TB,RFP和PIs和/或NNRTIs合用,RFP的使用使抗病毒
11、因子处于次正常水平、导致治 疗失败和对抗病毒药物的获得性耐药。 理想的RFP浓度未得到，导致不良反应的发生、治 疗失败和对利福霉素类药物的获得性耐药。,可能造成以下双重危险,HIV/TB,联用RFP和PIs的系统表现,HIV/TB,RFP和ARV同时使用的建议,HIV/TB,RFB和ARV同时使用的建议,HIV/TB,HAART对结核病化疗的影响,AIDS合并TB患者在应用HAART治疗1-2周后出现胸部X线上病灶扩大、淋巴结炎加重、胸膜腔积液增多和颅内结核瘤的扩大，可持续2-8周，但没有严重的或威胁生命的情况发生，一些病人仅感到明显的不适或乏力。,HIV/TB,HIV/TB,IRIS-TB,
12、常见临床表现(new or worsening): Adenopathy（淋巴结肿大） Pulmonary infiltrates（肺部侵润） Serositis（浆膜炎） Cutaneousor CNS lesions (spots),HIV/TB,IRIS-TB,发生率: 6-36% 开始ARV治疗后平均15天出现 多见于晚期病人 CD4中位数35 cells/ mm3 中位病毒载量 500,000 copies/ml,HIV/TB,化疗与死亡,很多HIV感染的结核病人，死亡往往发生在诊断后的头几个星期或一个月内。在一些AIDS患者合并MDR-TB患者中，其病死率持续高于50%，往往发生在
13、感染后的4-16周内。尽管大多数结核病的死亡是在AIDS病晚期，但这样一个快速的发展促使我们，只要有了活动性肺结核的信息，马上开始治疗，可挽救一部分病人的生命。,HIV/TB,HIV感染者的预防性化疗,612个月的INH预防性化疗可提 供60%-90%的保护作用 方案：INH+RFB,HIV/TB,并没有对目前或将来的HIV感染有显著保护性，而预防性化疗则较BCG接种有较大 益处。,HIV/TB,依从性是治疗成功的关键,HIV/TB,病人管理程序,对5种不同目标人群的干预,HIV/TB,HIV/TB,HIV-TB的防治,首先要提倡对结核病人进行HIV检测，对HIV/AIDS患者进行结核筛查，尤
14、其是结核隐性感染者（LITB）的筛查，并实行流行病学监测。 为HIV感染者提供自愿咨询检测，推广HIV预防方法，推广HAART 。,HIV/TB,在提高诊断水平的基础上，进一步提高对此合并症的治疗水平，提高依从性，提倡直接监督治疗（DOT），提高DOT的覆盖面。 防止耐药株的出现，降低药物的不良反应，提高药物疗效，努力把艾滋病和结核病的疫情控制下来,HIV/TB,艾滋病诊疗指南主张CD4细胞计数少于200的病人可考虑预防性治疗（药物预防）。 研制开发新的疫苗预防措施，从而达到更好地防治。,HIV/TB,资料表明：,多种药物的抗结核化疗方案对合并HIV/AIDS的结核患者疗效显著，标准治疗疗程为6个月（四联治疗2个月+二联治疗4个月）；治疗不佳者可延长疗程至9个月（四联治疗2个月+二联治疗7个月）。,HIV/TB,疗程的长短与疗效相关，时间短复发率高，时间长则复发率低。 HAART对于降低病毒的载量、控制病情的发展、重建免疫功能、改善预后等疗效均显著。,HIV/TB,结论,HIV是潜在TB再激活或再感染的强大因素，两病 并存可在数周至数月内危及生命，应常规检测潜在TB感染并采取预防性措施。 应适时对所有合并结核的HIV患者行抗病毒治疗。及时、高效化疗是减少死亡的主要手段。 为保护化疗的有效性，要求更广泛的DOT。 早期诊断和合理而有效的治疗是关键。,谢谢啦！,
