最新最经典肺部感染性疾病ppt课件

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1、肺部感染性疾病,教学目的,熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体； 掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择； 掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治疗； 熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特点、诊断和治疗用药。,第一节 肺炎概述,一、定义 二、流行病学 三、病因、发病机制和病理 四、分类 五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 八、预防,一、定义,肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。,二、流行病学,据WHO统计，急性呼吸道感染

2、 (Acute respiratory tract infection)为全球人口死因的第二位。 在我国肺炎居人口死因的第五位。,发病率与病死率高的相关因素,社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁,院内感染增加 病原学诊断困 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,三、病因、发病机制和病理,正常时下呼吸道保持无菌。 肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。,病原体感染途径,的病原体感染途径有 空气吸入； 血流播散； 邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。,的病原体感染途径有 同，另有 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）； 人工气道吸入环境中的致病菌。,三、

3、病因、发病机制和病理,病理： 肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润。 波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。 治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外）。 G肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。,四、分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类,四、分类,（一）按解剖分类,1. 大叶性（肺泡性）肺炎 2. 小叶性（支气管性）肺炎 3. 间质性肺炎,大叶性（肺泡性）肺炎,病原体侵袭过程：肺泡 肺泡间孔 肺泡； 病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管； 体征：实变体征； 病原

4、体：多为肺炎球菌； X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。,小叶性（支气管性）肺炎,病原体侵袭过程：支气管细支气管肺终末细支气管肺泡； 病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质； 体征：湿罗音，无实变体征； 病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等； X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边沿密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。,间质性肺炎,病原体侵袭过程：常局限在肺间质； 病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生； 体征：较少，无实变体征； 病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等； X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规

5、则的条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。,X线胸片特征,一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。,四、分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类,四、分类,（二）病因分类 更有利于临床选用抗生素 感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等）肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的 80% 非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等）肺炎。,四、分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类,（三）按患病环境分类,社区获得性肺炎（CAP）： 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感

6、染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,医院内获得性肺炎（HAP）： 指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,CAP及HAP临床诊断依据, 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）湿啰音； WBC10109/L 或4109/L； 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。 以上 14 项任何一项加第5 项，除外肺部其它疾病可建立诊断。,常见病原体,肺炎球菌，约占 40% ； 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型病原体 病毒,常见病原体,常见病原体为细菌，约占9

7、0%，三分之一为混合感染。 轻、中症和早发性肺炎，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌科细菌常见； 重症、晚发性和免疫功能损害患者，以耐药率高的G杆菌（20%60%）如铜绿假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌和产气肠杆菌多见；G+约占（20%60%），以MRSA多见。,五、临床表现：症状,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。,五、临床表现：体征,早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。 典型者出现肺实

8、变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。,六、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,六、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。 鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。,六、诊断与鉴别诊断,1肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。,六、诊断

9、与鉴别诊断,2肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。 外周血象不高； 痰中找到癌细胞可确诊。 阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。,六、诊断与鉴别诊断,左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。,右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。,六、诊断与鉴别诊断,3急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。,六、诊断与鉴别诊断,4肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛

10、，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。 5非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,六、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,（二）评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重程度和死亡危险的因素还有： 1病史 2体征 3实验室和影像学改变,（二）评估严重程度,1病史 年龄 65岁，存在基础疾病或相关因素，如COPD 、糖

11、尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良等。,（二）评估严重程度,2体征 呼吸频率30 次/分；脉搏120 次/分；血压90/60mmHg ；体温40 或 35；意识障碍；有肺外感染灶，如脑膜炎甚至败血症（感染中毒症）。,（二）评估严重程度,3实验室和影像学改变 血象： WBC20109/L 或4109/L ，或N1109/L； 血气分析：呼吸空气时PaO260mmHg； PaO2/FiO2 300或PaCO250mmHg 血 Cr106umol/L；BUN7.1mmol/L；血浆白蛋白25g/L,（二）评估严重程度,3实验室和影

12、像学改变 Hb90g/L或红细胞比容0.30 有 DIC 证据：如血培养阳性、代酸、凝血酶原时间延长、血小板减少 X线：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。,重症肺炎诊断标准, 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg； PaO2/FiO2 300，需 行机械通气治疗 血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48小时内病变扩大50% 少尿：尿量20ml/h或80ml/4h或急 性肾衰需透析治疗。,六、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,（三）确定病原体,痰： 标本采集方便，最常用。 易污染，使用抗生素影响大

13、。2h内送检。 痰定量培养：107cfu/ml为致病菌； 104cfu/ml为污染菌； 介入两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在105106cfu/m，两次以上，可认为是致病菌。,（三）确定病原体,纤支镜或人工气道吸引 105cfu/ml为致病菌。 防污染样本毛刷（PSB） 103cfu/ml为致病菌。 支气管肺泡灌洗（BAL） 104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml为致病菌。,七、治疗,最重要是抗感染治疗 （一）经验性治疗 （二）抗病原体治疗,七、治疗,(一)经验性治疗1 1. 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类； 青霉素； 第一代头孢菌素； 喹诺酮类

14、等。,七、治疗,(一)经验性治疗2 2. 老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类菌素； 内酰胺类/酶抑制剂； 喹诺酮类； 可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。,七、治疗,(一)经验性治疗3 3.医院获得性肺炎： 第二、三代头孢菌素； 内酰胺类酶抑制剂； 喹诺酮类或碳青霉烯类。,七、治疗,(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！ 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,七、治疗,(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎 社区获得性肺炎: 常用大环内酯类联合第三代头孢菌素， 或联合广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类； 青霉素过敏者用喹诺酮类联

15、合氨基糖苷类。,七、治疗,(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎 医院获得性肺炎: 可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的内酰胺类、广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种 必要时联合万古霉素。,七、治疗,治疗后初评价：治疗 48 72 小时后对病情进行评价。 有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。,七、治疗,无效的原因可能有： 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药； 特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、病毒等； 出现并发症或存在影响宿主因素的基础疾病如使用免疫抑制剂； 非感染性疾病误诊为肺炎； 药物热。,七、治疗,（二）抗病原体治疗 根据培养和药物敏感试验的结果选

16、择体外试验敏感的抗生素。,八、预防,加强体育锻炼，增强体质； 减少危险因素如吸烟、酗酒； 必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。,第二节 细菌性肺炎,肺炎球菌肺炎 （ pneumococcal pneumonia ）,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、发病机制及病理 三、临床表现 四、并发症 五、实验室检查及X 线胸片检查 六、诊断 七、治疗,肺炎球菌肺炎,是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺炎的半数。 临床以急骤起病急骤起病、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。 X线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、发病机制及病理 三、临床表现 四、并发症 五、实验室检查及X 线胸片检查 六、诊断 七、治疗,二、病因、发病机制及病理,1病原学：肺炎球菌为 G+ 双球菌或短链状，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。共