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1、病毒性脑炎临床指南,病原学,病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ） 疱疹病毒 单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 & 7 肠道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, 脊髓灰质炎病毒 副黏液病毒 麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒, 其它(rarer causes) Influenza viruses, 腺病毒, 风疹病毒,诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖 典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎
2、性细胞 影像学改变,发病机理,病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制,诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断,经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状,出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。 注意： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能,脑炎漏诊的原因：,错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染； 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视
3、患者可能存在隐含的热性疾病； 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒； 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作； 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查,皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； 注射针眼 提示静脉内用药； 皮肤Kaposis肉瘤 提示可能存在HIV感染 HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据,检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征 迟缓性麻痹 震颤 耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 伴随神经根
4、炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染,脑干脑炎诊断线索,后组颅神经受累 肌阵挛 交感神经症状 闭锁综合征 脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化,诊断思路 初期检查,外周血细胞计数 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞， 低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染 PCR 胸片 HIV抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者,诊断思路 腰穿及脑脊液检查,腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向 注意： 存在占位性体征
5、、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查,如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查 如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。,对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与
6、阿昔洛韦治疗。 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。,诊断思路 病毒学检查,病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括 培养、 PCR、 特异性的脑脊液免疫应答。,诊断思路 影像学检查,MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变,诊断思路 电生理检查,脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染,治疗,三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制
7、治疗以控制病情 控制早期并发症 预防迟发性并发症,脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理 意识,阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。 剂量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性风险从70%降至20%以下。 由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤,问题二：何时停止阿昔洛韦治疗,常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复； 有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则
8、继续阿昔洛韦治疗； 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。,辅助治疗,脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。 近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；,其他抗病毒和免疫调节治疗,急性病毒性脑炎,亚急性/慢性脑炎,癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗,未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下
9、给与大剂量抗癫痫药物治疗,标准的控制颅内压增高的措施包括： 患者头部高于足部30； 保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻； 保持动脉二氧化碳分压处于较低水平； 渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；,降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险 运动受限的患者应给与弹力袜； 对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。 褥疮预防措施： 给与患者合适的床垫 规律的翻身,预后,预后不佳的危险因素： 年龄大于60岁的患者 入院时昏迷，特别是评分小于6分的患 者 就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过 长，特别是超过2天的患者,三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括： 记忆力缺陷（69%）； 性格或行为改变（45%）； 言语障碍（41%）； 癫痫（25%）,怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎,腰穿前是否需要CT检查？ Glasgow12或意识水平进行性下降 或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征， 或视神经乳头水肿，或免疫抑制,CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤,开始试验性治疗： 抗病毒+抗细菌 适时复查CT及腰穿,行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查,Yes,No,No,Yes,？,如果患者意识清楚 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克 考虑脑膜炎 根据指南对症治疗,谢谢！,
