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1、南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的临床思维,内科学教研室 何振华,南华大学附属第二医院,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊,南华大学附属第二医院,咳嗽患者就医的第一症状,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,南华大学附属第二医院,门诊慢
2、性咳嗽,2001年3月2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,南华大学附属第二医院,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,南华大学附属第二医院,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,南华大学附属第二医院,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,南华大学附属第二医
3、院,咳嗽的分类,性质： 干咳 湿咳 时间： 急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？ 亚急性： 3-8周 慢性：8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他,南华大学附属第二医院,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰（细
4、胞学、炎症介质等） 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查（咳嗽敏感试验等）,慢性咳嗽的常规诊断措施,南华大学附属第二医院,询问病史（包括用药）,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片 鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GER,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,病史与症状特点：特异性4080 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,南华大学附属第二医院,南华大学附属第二医院,
5、慢性咳嗽的诊治现状,大量的误诊误治 如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎 反复各种检查 大量抗生素 严重影响生活质量 特殊的病因分布,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽诊治现状调查,平均年龄是 43.3(1485)岁 平均患病时间 3年(2个月 40年) 平均就诊医疗机构数 2.67 15 平均就诊达次数 18 100 胸片检查 100% 曾诊为“慢支“、“支气管炎“或“慢性咽炎“ 76% 曾用抗生素治疗 92%,赖克方,等.广州呼研所吸2006,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽对生活质量的影响,感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难堪 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 4
6、2% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,赖克方,等.广州呼研所吸2006,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的相关指南,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）, ACCP Chest 1998. 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会 2003. The diagnosis and management of chronic cough(慢性咳嗽的诊断与治疗), Eur Respir J 2004.,南华大学附属第二医院,中国指南的基本
7、结构 一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的病因分类,按解剖位置分类 上呼吸道疾病 下呼吸道疾病 非呼吸道疾病,南华大学附属第二医院,不明原因慢性咳嗽的常见病因,上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽,南华大学附
8、属第二医院,不明原因慢性咳嗽的少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等),南华大学附属第二医院,慢性咳嗽病因分布(1),Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽病因分布(2),日本Fujimura 2002,南华大学附属第二医院,一、上气道咳嗽综合征 （UACS）或鼻后滴漏综合征（PNDs）,鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常
9、见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素。,南华大学附属第二医院,UACS发病机制,鼻分泌物滴入喉或气管内。 炎性介质、分泌物和物理性的刺激。 通过鼻支气管反射引起咳嗽。 气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,南华大学附属第二医院,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,南华大学附属第二医院,鼻
10、/鼻窦/咽喉部检查发现,喉咽部后壁呈鹅软石样观,左侧中鼻道积脓,南华大学附属第二医院,鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,南华大学附属第二医院,UACS诊断标准,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准：
11、 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,南华大学附属第二医院,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间,南华大学附属第二医院,二、咳嗽变异型哮喘（CVA）,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有
12、中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,南华大学附属第二医院,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,南华大学附属第二医院,咳嗽变异型哮喘的诊断,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,南华大学附属第二医院
13、,咳嗽变异型哮喘的治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用,南华大学附属第二医院,三、胃食道反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。,南华大学附属第二医院,GERC的临床特征,以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见 可以有咽喉部症状（与咽部反
14、流有关）,南华大学附属第二医院,GERC的诊断思维,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。 诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测,食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限,南华大学附属第二医院,GERC的诊断思维,食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系
15、 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,南华大学附属第二医院,24h食道pH值监测与评分,24h食管pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比,Demeester积分,南华大学附属第二医院,24h食道pH值监测与评分,南华大学附属第二医院,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72 国内12.70 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP) 正常人SAP75%,南华大学附属第二医院,症状相关性指标,SI50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高,南华大学附属第二医院,症状相关性概率（SAP)的计算,Fisher
16、精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即 SAP,南华大学附属第二医院,GERC的诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效,诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长,南华大学附属第二医院,GERC的非药物治疗,戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇） 抬高床头10CM,南华大学附属第二医院,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂 胃动力药(吗丁啉等) 疗程3个月以上,南华大学附属第二医院,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原
