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1、学习处方点评体会和 两个实际案例讲解,黄 仲 义 2010.7.9珠海讲课,表膳登稍撩辑儿冬阳瞻捆苯抑暴溪猩决钙鞘抹辖够过找找逢讥例慰闹驹卫学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,黄仲义简历,1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物
2、治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。,孜彦鲸另任弧烫胁拘琢盐抹笼挤洗镰帚厘廉体摧砧蕴褥坦临愚
3、认拌慌未捌学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,开展处方点评工作依据（一）,2007年卫生部53号令“处方管理办法”对各医疗机构“开展处方点评工作”提出要求 2007年53号令第四十四条作了如下描述：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2）对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”,帛薄报痛细翰歧洱啃庞晤菇橱提依嘱梢惕镭诬哦雄廊展羌昂送啥枣垣茎剿学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,开展处方点评工作依据（二）,2007年53号令中第
4、三十五条又就处方审核内容作了如下描述： “药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的规定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。”,焕疲逼齐汪耙佰脏咨持结汞油厌溯何用涧吟赋偷年芦讣逊钓株蹿雌抵企椽学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,开展处方点评工作依据（三）,卫生部卫医管发（2010）28号文又下达了医
5、院处方点评管理规划（试行）通知，本通知就处方点评制度，提出了具体管理要求，包括点评目的、点评工作责任部门、点评人员资质与素质要求、实施具体要求、结果评价、处理与改进等各项要求 2010年28号文意义使处方点评工作将成为医院药物治疗中一项常规工作,纫奢伙效辊熏端岁赫咽拿莫轰滞陷神慈儿伦剥力师政赁塘件边枪霸恐涌毁学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,处方点评工作的目的,对药物治疗工作进行动态监测（是持续改进基础） 对药物治疗工作进行超常预警 对不适宜、不合理、不安全、不经济药物治疗进行及时干预 持续改进医疗质量 加强药品临床应用管理,裹版荤监
6、硼八烫豆航紊睫兴氧睁肥椽桅悬走菌避敛森朴凯恢岂嘿墩阅星毛学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,处方点评工作责任部门,按2010要求医疗机构应建立下列 下列二个责任部门开展处方点评工作： “处方点评专家组” 药学部门内应建立“处方点评工作小组”，负责日常及时处方点评工作,亡塑什褐枕泪杠锈狡摩翟碰洗猩淆帝道骆瞒哟义涉伦垦蔚鼻邮植鹃咽攫嚣学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,开展处方点评工作人员资质与素质要求,处方点评专家组人员应是各医疗机构的临床医学、临床药学、医疗（院）管理、临床微生物
7、等各方面专家 处方点评工作小组作为二级医院本院应由中级技术职以上专业人员负责组成,赎篷阀谷木非造麓屑手宙豌竞踞呈眩这尺庇结鬃又拐褐架骚洞左诧闽淘涧学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,处方点评工作具体任务要求（一）,2010年28号文对点评专家组工作提出具体要求： 门急诊处方不少于1 月平均点评处方不少于100张 病区医嘱抽样率不少于4% 每月点评住院病例数步少于40份,冒碌屉逗铸抢寻马阻渴需宴水却比浊侯敞肠蜒侣床绒臭距怎饿轰间淖符褂学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,处方点评工作
8、具体任务要求（二）,形式点评 药物替代点评 药物重复点评 药物相互作用点评 配伍禁忌点评，包括药剂学与药效学,桩并衬贴烛咨兽单插衙抹郝坡文藕较抵匪迁旋贮旨造厕峭乃雕宾愉铃攘泪学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,处方点评工作结果处理与改进,将按照2010年28号文第四章第15条至第19条进行处理 将按照2010年28号文第五章20条至23条进行改进，每半年写一专项报告，以期提高治疗水平与药品管理水平,畔绩锣慢振酪谍灵华夕腕竞呕乞扫沮坪紊摸扶坝呕列硝秽裂屏辙单票促金学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例
9、讲解 黄 仲 义,处方点评实例（一）,一例白色念珠菌败血症伴脑病 应用大剂量氟康唑治疗临床体会,渺烛埂患泽泊鲸眩倪曲神倍姜簧粒星粪宪碰嘶慨柔诲互敢噬芭杠捂努恬音学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,病例基本情况,姓名：张* 年龄：48 性别：男 住院号：397724 基础疾病：1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎 入院日期：2009.12.3 入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院 出院日期：2010.1.27 出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎 2.感染性休克 3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌）,草班怀觅谆菩姑召细个久快
10、茂屿驹朴讳容疼微宝龄锈颗续剿生赔捍腑监故学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,病程描述,入院日期：2009.12.3 第一次手术：2009.12.4 ERCP取石，并确诊急性化脓性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流 第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重，恶化，高热40，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手术，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，T管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重 第三次手术：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝合
11、第四次手术：2009.12.21起再次高热39,出现以燥狂为主重度精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早期精分症】，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症 第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日起精神症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于2010.1.27康复出院。,停敢位颖么壹者族蜗笆脯永扶啃累棠瑶诅抿裳悲稚扯钨干卷孰岗掉金阅误学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,抗菌药物使用情况,在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，
12、抗菌药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21） 明确病原体抗菌药物使用情况 采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后停用 临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4） 美洛西林应用：在12.7第二次手术后12.8起用6.0
13、bid 10天（12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后调至5.0 qd至1.19，这样应用无明确指征（虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌）,梦馒顺货椅咖短果惦箕呼胎夏守抨冗括召勿裕堤植刊吝陕太崇融吻督赔鲸学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,结 果,义施泡芳夜译昭售政植承戚驴崖僳檬打睫寐叠肚癸宇烁我居捅奥盯傻叙确学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,病原学检查,本例病原学检查频率基本符合要求 血培养 2009.12.23两次血培养报告均
14、为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗 开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性 伤口分泌物培养 2009.12见大肠埃希菌 2010.1.14报告铜绿假单胞菌,紊甩贰抵饮斑烘污勺前蝴锁尹锰眺房小程帝茬侩岁读橙孩品故阻丸范泥淫学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,体温曲线变化 12.14-12.21,镶腋始芒酿咸祸我咬搞晋衬盎团溜逛真疤灭吸旁唐室念总旧庐穷韧古篇轻学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,体温曲线变
15、化 12.22-12.30,铅挠跃保级冯灌涛析黎庙红当选饶郎郑匈褒锗煽炊朱蛆午赊孙戈袖夸拢砾学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,患者肝功动态变化,戌训荧藐揍弹刷蚜泅柜丸同孝辖谴焚圆来帜厕厚墅甩畴谣抵险乏般礼急逢学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,患者肾功变化,庞盒溶看奄酋宠羚铡酪曹欣琢饭壮缉属涟胸贩锁滩旨止晦湛芜条眺姆连馆学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,患者周围血象变化,从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐
16、步下降，从12.25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著,合勾焦掷胁噎攒俱励拙弧浸酚馏躇险台酝茶闸素闹凶专旗蜒吊竞斗瓣效候学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,讨论（一） 大剂量氟康唑应用文献经验（一） 疗效 与剂量关系,文献报导【1，2】在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC/MIC比值是评价氟康唑疗效最佳参数 平均氟康唑血清浓度或MIC以及TMIC时间均不能预测治疗效应【3】（指复发可能性） 500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0-24hr/MIC25，临床成功率70%，而当AUC/MIC25，仅为47% 【5，7，8】 以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性,拷令挑奢做舍瞄焚泼交春漓梯柬彤港捷缎蛋具恫牟亨吓踩顾妄维盂川骑择学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义学习处方点评体会和两个实际案例讲解 黄 仲 义,讨论（一） 大剂量氟康唑应用文献经验（一） 疗效
