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1、ICD:从二级预防到一级预防,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 傅国胜 蒋晨阳,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：警惕心脏性猝死！,2007年6月23日18 时，著名相声演员 侯耀文在北京家中 逝世，医生诊断为 心脏性猝死，享年 59岁。,2006年12月20 日，72岁的中国 著名相声演员马 季在家因心脏病 突发去世。,心脏性猝死离我们有多远？,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardi
2、ac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,84-200/10万人,20-159/10万人,中国?,美国:40-45万 5-15%能到医院, 1-20%幸存,英国:7-9万/年 院外2%幸存 15%一年内复发,在中国,每年
3、SCD的人数约为54万 每天将近有1480 人因SCD死亡 （相当于四架波音747飞机坠毁） 许多高危患者需要我们的及时救治,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCD的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden
4、 cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,尸检显示90%的心脏性猝死者存在冠心病证据 5075%的心脏性猝死患者确认为心梗后 以往发生过心梗的患者，其SCD的发生率比正常人高出4-6倍,心脏性猝死与冠心病和心肌梗死,1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2. Myerberg
5、RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24. 3. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683. 4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.,心脏性猝死与心力衰竭,诊断为心衰，并有症状的患者 SCD发生率是普通人群的 6-9倍 2.5年时间内，死亡率约为20-25%, 其中约50%的死因为SCD 1, 2,1 Bardy G. Arrhythmia
6、 Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342. 2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.,2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Stratification for SCD,左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.,ACC/AHA/HRS
7、 Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.,SCD的救治,早期电复律、除颤是挽救生命唯有效措施: 自动体外除颤器（AED） 植入式心脏转复除颤器 （ICD）,哪些人应该首先进行SCD预防？,中国每年SCD为54万人,人海茫茫,SCD的预防,二级预防：对已发生过心脏性猝死事件的患者实施预防 一级预防：对未发生过心脏性猝死事件的, 但有高危因素的人群实施预防,MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%，NYHA I-III,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除
8、颤器组,传统组,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3,传统组2年死亡率25%,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36
9、,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年 ICD有效减少23%的总死亡率 胺碘酮作为
10、主要预防药物，不增加生存率,2008 ACC/AHA HRS ICD 一类治疗建议 （一级预防）,心肌梗死后40天，NYHA在II 级或 III 级，LVEF小于35% . LVEF值35% , NYHA在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, NYHA在I 级，心梗后40天 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .,我国ICD适应证人群及植入比例,中国心脏性猝死：54万/年，植入ICD 700例/年，植入率0.13% 美国心脏性猝死：40万/年，植入ICD 20万/年，植入
11、率50%,植入比例：500：1,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分数（LVEF）为28， 82的患者为NYHA分级II-III级,中国31家医院ICD应用适应证分析,符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类适应证的患者121例（85.2） 符合IIa类适应证的患者（LVEF30%) 仅为15例（10.6）,中国31家医院ICD应用适应证分析,结论： 现阶段我国的ICD植入指证仍以I类适应证者为主，即侧重于猝死的二级预防， 而一级预防即IIa类适应证患者的ICD治疗比例过低（10.6%),有待加强。,IC
12、D国内应用,价格因素 医疗保险 许多医生认识不足 ICD 基本用于SCD二级预防,一级预防任重道远,缺血性心肌病 + 左心功能不全 (EF40%) NYYA II, III 级病人，伴有EF35%,ICD 一级预防首先关注的患者群,患者接受度低怎么办?,四个危险因素,EF很低的(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发室性早搏,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.Europe
13、an Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCD的相关性1,SCD危险性增加了6+ 倍,四个危险因素1,有晕厥的患者，SCD风险越高,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p0.00001)。晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子,Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure:
14、 high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.,四个危险因素2,有NSVT的患者，SCD风险更高,1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883. 3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Tri
15、als, March 19, 2002.,% 心律失常死亡,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF 30%,10%,MUSTT1 和 MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率,四个危险因素3,SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial,左心室功能正常的患者,Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322., 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,
16、60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank 0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,No PVBs,1-10 PVBs/h,有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？,左心室功能不全的患者,四个危险因素4,缺血性心肌病 + 左心收缩功能不全 (EF40%) II, III 级心衰病人，伴有EF35%,ICD 一级预防首先关注的患者群,如果伴有以下一个或多个症状： LVEF低（30%） 有晕厥或晕厥先兆 非持续性室速 频发室早,ICD恰当放电后的处理,ICD只是全天24小时值班
