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1、附件2：批发企业申请审查表示范文本受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称： 广西XX医药有限责任公司 申请人： 黄填报日期： 2007年 X月 X日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况企业名称广西XX医药有限责任
2、司隶属单位无注册地址南宁市XX路X号经济性质有限责任仓库地址南宁市XX路X号经营方式批发经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品法定代表人（或企业负责人）黄XX职 务总经理技术职称学 历执业药师企业质量负责人王XX职 务副总经理技术职称学 历执业药师质量管理部门负责人孙XX从事药品经营管理工作年限部长执业药师或技术职称执业药师联 系 人孙XX电话（0771）1234567邮政编码123456人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它XXXXXXXXXXX设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）地垫、空调千分
3、之一天平、澄明度检测仪、标准比色液配备总量X购进记录用X入库验收用X销售记录用X出库复核用X表1药品经营（批发）企业从业人员花名册填报企业名称：广西医药有限责任公司 填写时间： 2007年月日姓 名性 别年 龄文化程度何年从何学校毕业及专业现任职务 或职位技术职称或执业资格工作年限在企业何部门工作黄男42大专药学院专业总经理执业药师20总经理室王男36大学本科医学院专业质量副总执业药师15总经理室孙女32大学本科大学专业质量管理部部长执业药师11质量管理部章男28大专药科学校专业质管员主管药师10质量管理部张女25大学本科大学专业验收员主管药师3质量管理部李男26大专学院专业验收员主管药师4质
4、量管理部王女25大学本科药学院专业养护员药师5储运部个 人 简 历姓 名黄性 别男身份证号123456789012345678出生年月年月民 族 汉户籍所在地广西南宁市联系方式联系地址南宁市路号住宅电话（0771）1234567手 机12345678901教育状况 （最高学历）毕 业 学 校专 业学 历毕 业 时 间学 制药学院专业大专年月3年个 人 简 历工作时间段工 作 单 位所 在 部 门职 务1987年9月-1997年7月医院制剂室化验员1997年8月-2001年12月医院制剂室主任2002年1月-2004年10月广西医药有限责任公司质量管理部部长2004年11月至今广西医药有限责任公
5、司总经理室总经理谨确认以上所填内容不含虚假成分本人签字：年 月 日企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: XX医药有限公司 （盖章） 填表日期: 2007年6月6日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称所在部门1黄法人代表大学本科药学是执业药师总经理室2黄总经理大学本科药学是执业药师总经理室3孙质量管理部部长大学本科化学是执业药师质管科4章质管员大专管理否主管药师质管科 注:填写本表时,请将学历证明、职称证明和执业资格证明复印件附后。企业药品验收养护人员情况表填报单位: XX医药有限公司 （盖章） 填表日期: 2007年6月6日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1张
6、验收员大学本科药学否主管药师2李验收员大专医学否主管药师3王养护员大学本科药学否药师 注:填写本表时,请将学历证明、职称证明和执业资格证明复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位: XX医药有限公司 （盖章） 填表日期: 2007年6月6日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注xxx xxx xxx 药品储存用仓库仓 库 面 积备 注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积xxx（容积m3）xxx xxx xxx 验收养护室面积仪 器 设 备备 注xxx 千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液水分测定仪、紫外荧光灯、解剖镜或显微镜。其 他中药饮片分装室面积配货场所面积仓库中其他设施和设备无此项xxx 叉车 填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。
