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1、血液净化模式的选择,急性中毒,简要病史,姓名：黄某，年龄：47岁，性别：女,因食用鳄鱼胆5日，呕吐、腹泻4日，无尿2日,入院. 患者6月12日上午9点为“清肝明目”服用“鳄鱼胆”，6月13日凌晨2点出现呕吐、腹泻，呕吐无为胃内容物，无咖啡渣样物、绿色胆汁，无明显酸味、恶臭，腹泻20余次/日，稀水样便，站立时头晕，无视物旋转、耳鸣、黑曚,简要病史,6月14日就诊当地医院，诊断为“食物中毒 急性肾功能衰竭”，予以抗感染、利尿、补液治疗 6月15日出现无尿，CREA 375mol/L；TBIL 43.85umol/L；行血液透析及血流灌流治疗， 16日CREA 594mol/LTBIL53.61um
2、ol/L；仍呕吐、腹泻、无尿，转我院行进步治疗。,检查结果,2011-06-15（外院）心功酶：LDH 3594U/L；CK 78U/L；HBDH U/L；CKMB 24U/L； 2011-06-15（外院）乙肝两对半：HbsAg 阴性-；HBsAb 阳性+；HBeAg 阴性-；HBeAb 阳性+；HBcAb 阳性+； 2011-06-15（外院）梅毒、HIV、HCV、HAV：均阴性； 2011-06-15（外院）胸片：心肺膈未见异常。 2011-06-15（外院）心电图：窦性心动过速。 2011-06-15（外科）腹部B超：右肝内三级胆管结石。胆囊壁增厚。双肾大小形态正常。,检查结果,201
3、1-06-16（外院）肝功：ALT 213U/L；AST 851U/L；GGT 99U/L；TBIL 53.61umol/L；DBIL 41.87umol/L；ALB 31.49g/L； 2011-06-16（外院）肾功：BUN 22.33mmol/l；CREA 594mol/L；URIC 540mol/L； 2011-06-16（外院）凝血：APTT 35.5sec；FIB 1.75g/L；PT 13.3sec；INR 1.11；PT-A 78.9%； 2011-06-15（外院）血常规：Hb 126g/L；RBC 4.22*1012/L；WBC 7.17*109/L；PLT 144*109
4、/L；N% 77.5%；,检查结果,2011-06-15（外院）肾功能：CO2-CP 11.3mmol/l；BUN 15.38mmol/l；CREA 375mol/L；URIC 503mol/L；Na 132.9mmol/L；K 3.69mmol/L；Cl 93.0mmol/L；Ca 1.70mmol/L； 2011-06-15（外院）凝血指标：APTT 36.5sec；FIB 1.92g/L；PT 14.7sec；INR 1.23；PT-A 64.8%； 2011-06-15（外院）肝功：ALT 6U/L；AST 20U/L；GGT 121U/L；TBIL 43.85umol/L；DBIL
5、27.86umol/L；ALB 38.02g/L；ChE U/l；CHOL 4.33mmol/l；TRIG 0.49mmol/L；,请分析,1.目前的诊断? 2.有否治疗不恰当之处? 3.下一步的治疗方案?,鱼胆中毒,鱼胆毒性较大，1个3个就可发生中毒，吞服生、熟鱼胆中毒程度无差别。分析原因：与胆汁中多种胆酸对细胞膜作用有关；组织胺类物质的致敏作用。鱼胆进入胃肠道后，毒素首先达到肝脏，肾脏浓度最高，以肝、肾中毒为主。病理变化：脏器毛细血管通透性增加，肝细胞变性，导致中毒性肝病及肾小管急性坏死，集合管阻塞，导致急性肾功能衰竭。,鱼胆中毒 - 临床表现,1、胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐和腹泻。 2
6、、肝肾损害表现：肝区疼痛、肝大、黄疸、血清转氨酶升高；镜下血尿、蛋白尿、少尿和无尿、全身浮肿、肾区疼痛等。 3、心脏、神经损害表现：低血压和休克、心电图可有不同程度的房室传导阻滞，头昏、头痛、烦躁不安、重者可有神经麻痹、昏迷、抽搐。,鱼胆中毒 - 诊断要点,1、潜伏期一般为26小时，最短半小时，最长约14小时。 2、多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻、稀水便或糊状大便。由于腹痛、呕吐剧烈、临床上易误诊为胆石症等急腹症，应予以注意。 3、肝脏肿大、有触痛，并有黄疽、肝功能异常、严重者有腹水，甚至发生昏迷等。肝脏损害多在食后13天发生。 4、全身浮肿，少尿，血压升高，严重者可发生尿闭、甚至尿，
7、毒症。肾脏损害表现常发生在食用本品3天以后。,鱼胆中毒 - 诊断要点,5、严重中毒者可发生急性溶血，便血以及皮肤出血点。多数患者尚有血红蛋白尿。 6、部分患者有头痛、低热、嗜睡、四肢发麻、眼球震颤、严重时可发生抽搐，甚至昏迷。 7、严重溶血时血红蛋白下降。,鱼胆中毒 - 疾病治疗,抢救成功的关键在于正确处理肾功能衰竭度过危险期，等待变性坏死的肾小管上皮细胞再生后即可痊愈。在病的早期应洗胃呕吐，严重者应补液纠正酸中毒，但补液时应注意尿量及肾脏功能。对有肾功能衰竭的病人应按肾衰病人补液方法严格计算液体出入量及电解质的补充。如补液量太大，常加速死亡。,鱼胆中毒 - 疾病治疗,对进食鱼胆后出现肾功能衰
8、竭病人，较早采用血滤治疗效果甚佳。对肝功能异常病儿，应给保肝治疗，此外给予广谱抗生素预防感染特别是革兰阴性杆菌的感染。 1、对症治疗：催吐洗胃导泻减少毒物吸收。 2、防治急性肾功能衰竭早期透析治疗。 3、保护肝肾功能口服或静脉注射葡萄糖肝泰乐及大量维生素C等保肝药物。 4、重症使用肾上腺皮质激素。,鱼胆中毒 - 紧急处理,1、催吐、洗胃：洗胃用1：20005000高锰酸钾，反复进行，并口服硫酸镁导泻，促进排毒。 2、防治肾衰：急性肾功能衰竭的防治是抢救鱼胆中毒的重点，早期应用糖皮质激素，可减轻肾小管对毒素的反应，早期使用利尿剂、脱水剂；尽早进行血液透析，对保护肝肾有积极防治作用。 3、对症支持
9、疗法：肝、肾、心肌损害按内科处理，防治水、电解质紊乱。,血液透析(HD)串联血液灌流(HP)治疗急性鱼胆中毒,血液灌流(HP)是将患者血液引入含有吸附剂(活性炭或树脂)的灌流器内，通过体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触,将溶解在血液中的毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用。但灌流器易出现饱和现象,且对维持内环境稳定不及血液透析(HD).,血液透析(HD)串联血液灌流(HP)治疗急性鱼胆中毒,血液透析(HD)主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物,纠正水电解质及酸碱失衡,它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质,尤其对伴有肾功能损害
10、,电解质紊乱及肺水肿的患者,能迅速纠正水电解质和酸碱失衡,维持内环境稳定.,血液透析(HD)串联血液灌流(HP)治疗急性鱼胆中毒,将HP和HD两种血液进化方式联合应用, 可以互相取长补短,通过吸附和透析的作用,既能较好地清除血中各种毒物或药物,又可以维持内环境的相对稳定,保护重要脏器,减少多器官功能衰竭的发生、发展，降低病死率。,血液透析(HD)串联血液灌流(HP)治疗急性鱼胆中毒,HP和HD是一种快速、有效、安全地从血液中清除毒物和药物的方法,它不仅能直接从血液中清除毒物,防止主要脏器的继续摄取,并可使毒物在体内重新分布, HP和HD治疗时间越早，肝、肾等脏器功能恢复所需时间越短,平均透析次数越少,平均住院天数越短，是降低急性鱼胆中毒患者病死率，提高治愈率的重要措施。,
